Przerzuty nowotworowe

Przerzut (metastaza) to nowe ognisko nowotworu, które powstało z komórek oderwanych od guza pierwotnego i przeniesionych w inne miejsce organizmu. Nie każdy nowotwór daje przerzuty – guzy łagodne rosną tylko miejscowo. Zdolność do rozsiewu jest jedną z najważniejszych cech nowotworów złośliwych i to ona w największym stopniu decyduje o tym, czy leczenie miejscowe wystarczy, czy potrzebne jest leczenie całego organizmu.

Komórki nowotworowe rozsiewają się dwiema głównymi drogami. Pierwsza to naczynia chłonne – komórki trafiają do najbliższego węzła chłonnego, a stamtąd do kolejnych; tak zachowują się między innymi mastocytoma, czerniak jamy ustnej i guzy gruczołu mlekowego. Druga to naczynia krwionośne – komórki płyną z krwią i osiadają w narządach o bogatym ukrwieniu, przede wszystkim w płucach i wątrobie; tą drogą rozsiewają się na przykład kostniakomięsak i naczyniakomięsak. Część nowotworów rozsiewa się też bezpośrednio po otrzewnej lub opłucnej. Najczęstsze miejsca przerzutów u psów i kotów to węzły chłonne, płuca, wątroba i śledziona, rzadziej kości, skóra, nerki lub mózg.

Przerzuty długo nie dają żadnych objawów – to właśnie dlatego szukamy ich badaniami, a nie czekamy na dolegliwości. Gdy objawy się pojawiają, zależą od narządu: kaszel, szybszy oddech i mniejsza wydolność przy zmianach w płucach, powiększony brzuch, brak apetytu i osłabienie przy zajęciu wątroby, wyczuwalne, twarde węzły chłonne, kulawizna lub ból przy przerzutach do kości.

Bez leczenia ogniska przerzutowe rosną i stopniowo upośledzają pracę narządu, w którym się rozwijają. Ważne jednak, żeby wiedzieć: rozpoznanie przerzutów nie oznacza końca leczenia. Zmienia jego cel i sposób – z leczenia miejscowego na ogólnoustrojowe – a wielu pacjentów z chorobą rozsianą żyje długo w dobrym komforcie.

Jak szukamy przerzutów – staging

Poszukiwanie przerzutów to część stagingu, czyli oceny zaawansowania nowotworu, którą wykonujemy po każdym rozpoznaniu choroby złośliwej – przed operacją, a nie po niej. Zakres badań dobieramy do typu guza, bo każdy nowotwór ma swoje ulubione miejsca rozsiewu: przy mięsakach kości i guzach naczyniowych najważniejsze są płuca, przy mastocytomie i guzach jamy ustnej – węzły chłonne, przy guzach jamy brzusznej – wątroba, śledziona i węzły krezki. Zaczynamy od badania klinicznego z dokładnym obmacaniem wszystkich dostępnych węzłów chłonnych. Każdy powiększony lub twardy węzeł, a przy niektórych nowotworach także węzeł prawidłowej wielkości, nakłuwamy cienką igłą i oceniamy cytologicznie na miejscu – preparat ogląda lek. wet. Monika Morawska, w trudnych przypadkach konsultując go ze specjalistą cytologiem. Komórki nowotworu w węźle rozpoznajemy w ciągu jednej wizyty.

Płuca oceniamy cyfrowym RTG klatki piersiowej w kilku projekcjach – zdjęcia wykonujemy na miejscu, a opisuje je radiolog w teleradiologii help4vet.pl. Jamę brzuszną badamy USG: pełne badanie z opisem wykonuje nasz radiolog, a onkolog w trakcie konsultacji robi USG przeglądowe. Wysokiej klasy ultrasonograf pozwala uwidocznić drobne ogniska w wątrobie i śledzionie oraz ocenić węzły chłonne w głębi brzucha u pacjentów każdej wielkości. Podejrzaną zmianę w narządzie nakłuwamy pod kontrolą USG – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pozwala potwierdzić, że ognisko jest przerzutem, a nie na przykład łagodnym guzkiem, który u starszych psów w wątrobie i śledzionie jest bardzo częsty. Badania krwi z naszego laboratorium – morfologia i biochemia – uzupełniają obraz: pokazują, jak pracują wątroba i nerki i czy nie ma zmian typowych dla rozsiewu do szpiku.

Nie każde ognisko widoczne w badaniu jest przerzutem i nie każdy przerzut jest widoczny – najmniejszych, mikroskopijnych ognisk nie pokaże żadne badanie obrazowe. Dlatego przy nowotworach o dużej skłonności do rozsiewu, takich jak naczyniakomięsak czy kostniakomięsak, planujemy leczenie ogólnoustrojowe nawet wtedy, gdy staging niczego nie wykazał.

Co przerzuty zmieniają w planie leczenia

Wynik stagingu decyduje o tym, jaki jest realny cel leczenia. Gdy przerzutów nie ma, leczenie miejscowe – operacja z odpowiednim marginesem, elektrochemioterapia lub skierowanie do ośrodka radioterapii – może dać wyleczenie i to na nim się skupiamy. Gdy przerzuty są obecne, sam zabieg na guzie pierwotnym nie rozwiąże problemu; wtedy podstawą staje się leczenie ogólnoustrojowe, które dociera do komórek nowotworowych w całym organizmie. Najważniejszym narzędziem jest chemioterapia, prowadzona według aktualnych międzynarodowych standardów i protokołów onkologii weterynaryjnej – jako członkowie ESVONC (European Society of Veterinary Oncology) uczestniczymy w sympozjach i wprowadzamy nowości do praktyki. U psów i kotów dawki dobieramy tak, żeby zachować dobrą jakość życia, a nie za wszelką cenę zniszczyć chorobę; działania niepożądane są zwykle łagodne i omawiamy je przed rozpoczęciem leczenia.

Drugą opcją jest chemioterapia metronomiczna – małe dawki leków doustnych podawane codziennie w domu, które hamują tworzenie nowych naczyń w ogniskach nowotworu i spowalniają ich wzrost. Stosujemy ją u pacjentów, u których klasyczna chemioterapia nie wchodzi w grę, po jej zakończeniu jako leczenie podtrzymujące, albo przy nowotworach, w których takie postępowanie jest standardem. Przy niektórych nowotworach dostępne są też leki celowane z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych. Operacja ma sens również przy chorobie rozsianej, jeśli guz pierwotny krwawi, boli, utrudnia jedzenie lub oddawanie moczu – wtedy jej celem jest komfort, a nie wyleczenie. Pojedynczy przerzut w węźle chłonnym w wybranych przypadkach usuwamy chirurgicznie, a pojedynczy przerzut w płucu, jeśli kwalifikuje się do usunięcia, wymaga torakotomii, na którą kierujemy do ośrodka wykonującego takie zabiegi.

Jeśli choroba jest zaawansowana, a stan pacjenta nie pozwala na leczenie przeciwnowotworowe, prowadzimy leczenie paliatywne: leki przeciwbólowe, przeciwwymiotne, poprawiające apetyt, upusty płynu z klatki lub brzucha, wsparcie żywieniowe. Jego celem jest dobry czas w domu, tak długo, jak to możliwe. Plan zawsze ustalamy wspólnie z Tobą, uwzględniając wiek, choroby współistniejące i to, na co jesteś gotowy – trudne przypadki konsultujemy w zespole.

Rokowania i życie z chorobą rozsianą

Rokowanie przy przerzutach zależy od typu nowotworu, liczby i lokalizacji ognisk oraz od tego, jak choroba odpowiada na leczenie. Nie da się go uczciwie podać na podstawie samego faktu obecności przerzutów. Chłoniak jest z definicji chorobą rozsianą, a mimo to należy do nowotworów najlepiej odpowiadających na chemioterapię. Przerzuty kostniakomięsaka do płuc oznaczają ostrożne rokowanie, ale chemioterapia u części psów wydłuża dobry czas. Przerzuty do węzłów chłonnych, jeśli węzeł da się usunąć razem z guzem, rokują lepiej niż rozsiew do płuc lub wątroby. Pojedyncze ogniska w płucach czy wątrobie bywają zresztą samodzielnymi guzami pierwotnymi, a nie przerzutami – i wtedy leczenie wygląda zupełnie inaczej, dlatego tak ważne jest potwierdzenie cytologiczne.

Pacjenta z chorobą rozsianą prowadzimy w rytmie kontroli dopasowanym do rodzaju leczenia: badanie kliniczne, morfologia przed każdym podaniem chemioterapii, okresowe RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej, które pokazują, czy ogniska się zmniejszają, są stabilne, czy rosną. Na tej podstawie decydujemy, czy kontynuować, zmienić lek czy przejść do leczenia paliatywnego. Rozmawiamy z Tobą o jakości życia na każdej wizycie – to ona, a nie wynik badania, jest miarą tego, czy leczenie ma sens.

Skontaktuj się z nami wcześniej, jeśli między kontrolami pojawi się kaszel, przyspieszony oddech, powiększenie brzucha, spadek apetytu, kulawizna lub nowy guzek – to mogą być sygnały postępu choroby, a wczesna reakcja daje więcej możliwości. Pacjent kierowany do nas przez innego lekarza otrzymuje pełną dokumentację i może kontynuować opiekę u swojego lekarza prowadzącego.