Chłoniak u psa

Chłoniak (lymphoma) to nowotwór wywodzący się z limfocytów – komórek odpornościowych obecnych w węzłach chłonnych, śledzionie, szpiku i błonach śluzowych. Chore limfocyty mnożą się bez kontroli i gromadzą przede wszystkim w węzłach chłonnych, które powiększają się, choć zwykle nie bolą. To jeden z najczęstszych nowotworów u psów i jednocześnie jeden z najlepiej odpowiadających na leczenie, dlatego rozpoznanie chłoniaka nie oznacza braku możliwości. Chłoniaka należy odróżnić od białaczki, która zaczyna się w szpiku i we krwi – obie choroby wywodzą się z podobnych komórek, ale leczy się je inaczej.

U psów zdecydowanie najczęstsza jest postać wieloośrodkowa: zajęte są węzły chłonne w wielu miejscach ciała, często także śledziona i wątroba. Rzadziej chłoniak rozwija się w przewodzie pokarmowym, w klatce piersiowej (postać śródpiersiowa), w skórze, oczach, nerkach lub układzie nerwowym. Ważny jest też typ komórek: chłoniaki z limfocytów B i limfocytów T zachowują się inaczej i inaczej odpowiadają na leczenie, a wśród nich są zarówno odmiany o dużej złośliwości, które rozwijają się w tygodnie, jak i chłoniaki powolne, narastające miesiącami. Przyczyna choroby nie jest znana; chorują najczęściej psy w średnim i starszym wieku, a część ras, na przykład boksery, golden retrievery czy berneńskie psy pasterskie, ma większą skłonność.

Najczęstszym objawem, który opiekun zauważa sam, są twarde, wyraźnie powiększone węzły chłonne: pod żuchwą, przed łopatką, w pachwinach lub pod kolanami. Pies może przy tym czuć się dobrze, ale z czasem pojawiają się apatia, spadek apetytu, chudnięcie, gorączka, zwiększone pragnienie, wymioty lub biegunka. Przy postaci śródpiersiowej dominuje kaszel i duszność, przy skórnej – łuszczące się, zaczerwienione zmiany, które długo wyglądają jak alergia lub zapalenie skóry.

Nieleczony chłoniak o dużej złośliwości postępuje szybko: zajmuje kolejne narządy, szpik i krew, a pies w ciągu tygodni słabnie i traci apetyt. Chłoniaki powolne dają organizmowi więcej czasu, ale również wymagają leczenia. Dlatego każdy powiększony węzeł chłonny, który nie ma oczywistego wyjaśnienia, warto sprawdzić cytologicznie od razu.

Diagnostyka i staging

Rozpoznanie chłoniaka wieloośrodkowego jest w większości przypadków szybkie. W trakcie konsultacji onkologicznej nakłuwamy powiększony węzeł chłonny cienką igłą – bez znieczulenia, trwa to chwilę – i oceniamy pobrane komórki pod mikroskopem jeszcze podczas wizyty. Preparat ogląda na miejscu lek. wet. Monika Morawska, a w niejednoznacznych przypadkach konsultuje go ze specjalistą cytologiem. Cytologia zwykle od razu odróżnia chłoniak od odczynowego powiększenia węzła, jakie zdarza się przy zapaleniu lub zakażeniu. Jeśli obraz jest niejednoznaczny, na przykład przy chłoniaku o powolnym przebiegu lub w skórze, pobieramy cały węzeł lub wycinek i wysyłamy go na badanie histopatologiczne do histopatologów, z którymi stale współpracujemy. W wybranych przypadkach zlecamy dodatkowe badania z pobranego materiału, które określają, czy chłoniak wywodzi się z limfocytów B, czy T – ma to znaczenie przy planowaniu leczenia i rozmowie o rokowaniu.

Po rozpoznaniu wykonujemy staging – ocenę zaawansowania, od której zależy plan. Pobieramy krew i w naszym laboratorium od razu wykonujemy morfologię i biochemię; morfologia z fluorescencją trzeciej generacji precyzyjnie różnicuje limfocyty od neutrofili i sygnalizuje obecność komórek nieprawidłowych we krwi. Biochemia pokazuje stan wątroby i nerek oraz poziom wapnia, który przy niektórych chłoniakach bywa podwyższony. Pełne USG jamy brzusznej z opisem wykonuje nasz radiolog, oceniając śledzionę, wątrobę i węzły chłonne wewnątrz brzucha; w razie wątpliwości nakłuwamy te narządy pod kontrolą USG. Klatkę piersiową oceniamy w cyfrowym RTG, którego opis zlecamy w teleradiologii help4vet.pl. Jeśli w morfologii są zmiany, których nie tłumaczy sama choroba, wykonujemy na miejscu biopsję szpiku.

Cała ta diagnostyka mieści się zwykle w jednej wizycie, a jej wynik to stadium choroby: od zajęcia jednego węzła po zajęcie szpiku i krwi. Do stadium dodajemy tzw. podstadium – to, czy pies ma objawy ogólne, czy czuje się dobrze. Te dwie informacje, razem z typem komórek, są podstawą rozmowy o leczeniu i o tym, czego można się po nim spodziewać.

Leczenie

Chłoniak to choroba całego organizmu, dlatego jej podstawowym leczeniem jest chemioterapia. Usunięcie powiększonego węzła nie leczy – choroba jest już w innych miejscach. Chemioterapię prowadzimy według aktualnych międzynarodowych standardów i protokołów onkologii weterynaryjnej, a jako członkowie ESVONC (European Society of Veterinary Oncology) uczestniczymy w sympozjach i śledzimy najnowsze opracowania, więc wprowadzamy nowości, gdy potwierdzą się w praktyce. Przy chłoniaku wieloośrodkowym o dużej złośliwości standardem jest protokół wielolekowy: kilka leków cytostatycznych podawanych naprzemiennie w klinice, początkowo co tydzień, potem rzadziej. Przy chłoniakach powolnych i u części pacjentów z typem T stosujemy inne zestawy leków, a w wybranych sytuacjach chemioterapię metronomiczną, czyli małe dawki doustne podawane w domu.

Celem chemioterapii u psa jest remisja przy zachowaniu dobrej jakości życia. Dawki dobieramy tak, żeby pies normalnie jadł, spacerował i bawił się; sierść nie wypada, a najczęstsze działania niepożądane – przejściowy spadek apetytu, luźniejszy stolec, obniżenie odporności kilka dni po podaniu – są zwykle łagodne i omawiamy je przed rozpoczęciem leczenia. Przed każdym podaniem wykonujemy morfologię na miejscu, żeby sprawdzić, czy szpik zdążył się zregenerować, i w razie potrzeby przesuwamy termin. Podanie trwa krótko i pies tego samego dnia wraca do domu. Jeśli pies zgłasza się w złym stanie, z odwodnieniem lub anemią, najpierw podajemy płyny, w razie potrzeby przetaczamy krew na miejscu i zatrzymujemy go na obserwacji w szpitalu dziennym do wieczora.

Jeśli chemioterapia nie jest możliwa – ze względu na stan psa, inne choroby albo Twoją decyzję – nie zostawiamy pacjenta bez pomocy. Leczenie paliatywne sterydem i lekami objawowymi u wielu psów na pewien czas zmniejsza węzły i poprawia samopoczucie, choć nie daje trwałej remisji i, co ważne, utrudnia późniejszą chemioterapię – dlatego decyzję o sterydzie warto podjąć świadomie, po rozmowie z onkologiem, a nie przed diagnostyką. Na każdym etapie mówimy wprost, jaki jest cel leczenia i jakie są jego koszty.

Rokowania

Rokowanie zależy od kilku czynników, które poznajemy w trakcie diagnostyki: typu komórek (chłoniaki z limfocytów B na ogół odpowiadają na leczenie lepiej niż z limfocytów T), stadium i podstadium w stagingu, lokalizacji, poziomu wapnia we krwi oraz tego, czy pies dostawał już sterydy przed rozpoznaniem. Duże znaczenie ma także to, jak pies odpowie na pierwsze podania: szybkie zmniejszenie węzłów to dobry sygnał. Większość psów z chłoniakiem wieloośrodkowym leczonych protokołem wielolekowym osiąga remisję, a wiele z nich żyje w niej długo i normalnie. Chłoniak jest jednak chorobą, którą kontrolujemy, a nie wyleczamy trwale – u większości psów po pewnym czasie wraca.

Nawrót nie oznacza wyczerpania możliwości. W wielu przypadkach powtórzenie protokołu lub zmiana zestawu leków daje kolejną remisję, choć zwykle krótszą niż pierwsza. Dlatego po zakończeniu chemioterapii pies przychodzi na kontrole z badaniem węzłów, krwią i USG, początkowo co kilka tygodni, potem rzadziej. Im wcześniej zauważymy nawrót, tym więcej mamy opcji. Rokowanie przy chłoniakach powolnych jest inne: leczenie jest łagodniejsze, a choroba często pozwala psu żyć długo z niewielkimi objawami. Chłoniaki skóry i układu nerwowego oraz chłoniaki z bardzo wysokim poziomem wapnia rokują ostrożniej.

Prosimy o kontakt wcześniej niż na planowaną kontrolę, jeśli węzły ponownie się powiększą, pies przestanie jeść dłużej niż dobę, będzie wymiotował, miał gorączkę, biegunkę z krwią lub wyraźnie osłabnie – zwłaszcza w tygodniu po podaniu leku. Jeśli pies został do nas skierowany, po każdym etapie dostajesz pełną dokumentację i możesz kontynuować kontrole u swojego lekarza prowadzącego, a trudniejsze decyzje omawiamy w naszym zespole i z Tobą.