Czerniak jamy ustnej u psa

Czerniak (melanoma) to nowotwór wywodzący się z melanocytów – komórek produkujących barwnik, obecnych w skórze i błonach śluzowych. W jamie ustnej psa jest to najczęstszy złośliwy nowotwór i jeden z najbardziej agresywnych: rośnie szybko, nacieka kość szczęki lub żuchwy i wcześnie daje przerzuty do węzłów chłonnych i płuc. Różni się tym wyraźnie od czerniaków skóry, które u psów są w większości łagodne – ta sama nazwa oznacza w jamie ustnej zupełnie inną chorobę. Więcej o innych guzach tej okolicy piszemy na stronie guzy jamy ustnej.

Czerniak jamy ustnej najczęściej rozwija się na dziąsłach, w tym w okolicy zębów przedtrzonowych i trzonowych, na wargach i policzkach od wewnątrz, na podniebieniu i na języku. Guz jest zwykle ciemny, brązowy lub czarny, ale część czerniaków nie zawiera barwnika i wygląda jak różowa, krwawiąca narośl – z wyglądu nie da się ich odróżnić od innych zmian. Chorują przede wszystkim psy starsze, a większą skłonność ma część ras o ciemno pigmentowanej jamie ustnej, na przykład cocker spaniele, pudle, sznaucery czy chow chow. Przyczyna nie jest znana.

Pierwsze objawy są łatwe do przeoczenia, bo guz rośnie w miejscu, którego opiekun na co dzień nie ogląda. Zwykle zaczyna się od nieprzyjemnego zapachu z pyska, nadmiernego ślinienia, czasem z domieszką krwi, i niechęci do twardego jedzenia lub gryzienia zabawek. Później pojawia się widoczna narośl na dziąśle, rozchwianie lub wypadanie zębów, obrzęk pyska, trudności z połykaniem i chudnięcie. Czasem pierwszym objawem jest powiększony węzeł chłonny pod żuchwą albo kaszel, gdy przerzuty są już w płucach.

Nieleczony czerniak jamy ustnej rośnie szybko: niszczy kość, uniemożliwia jedzenie i krwawi, a przerzuty do węzłów chłonnych i płuc pojawiają się w ciągu miesięcy. Dlatego każdą zmianę w pysku psa warto sprawdzić od razu, a nie czekać, aż urośnie – wielkość guza w chwili rozpoznania jest jednym z najważniejszych czynników decydujących o możliwościach leczenia.

Diagnostyka i staging

Rozpoznanie zaczynamy w trakcie konsultacji onkologicznej od dokładnego obejrzenia jamy ustnej – u spokojnego psa na jawie, a jeśli guz leży głęboko lub pies nie pozwala na badanie, w krótkiej sedacji. Pierwszym badaniem jest cytologia: pobieramy komórki cienką igłą lub przez odciśnięcie preparatu z powierzchni zmiany i oceniamy je pod mikroskopem jeszcze podczas wizyty. Preparat ogląda na miejscu lek. wet. Monika Morawska, a w niejednoznacznych przypadkach konsultuje go ze specjalistą cytologiem. Czerniaki z barwnikiem są w cytologii zwykle rozpoznawalne od razu; przy czerniakach bez barwnika i przy zmianach owrzodziałych pobieramy w znieczuleniu wycinek lub wykonujemy biopsję gruboigłową i wysyłamy materiał do histopatologów, z którymi stale współpracujemy. Histopatologia potwierdza rozpoznanie i opisuje cechy guza, które pomagają przewidzieć jego zachowanie.

Ponieważ czerniak wcześnie daje przerzuty, staging – ocena zaawansowania – jest przy tym nowotworze równie ważny jak samo rozpoznanie i wykonujemy go przed każdą decyzją o leczeniu. Nakłuwamy cienką igłą węzły chłonne żuchwowe po obu stronach, nawet jeśli nie są powiększone, bo czerniak potrafi je zająć bez widocznych zmian; w razie wątpliwości oceniamy też węzły zagardłowe pod kontrolą USG. Wykonujemy cyfrowe RTG klatki piersiowej w kilku projekcjach, którego opis zlecamy w teleradiologii help4vet.pl, oraz RTG szczęki lub żuchwy, żeby ocenić, czy guz nacieka kość. Pobieramy krew i w naszym laboratorium od razu wykonujemy morfologię i biochemię.

Do zaplanowania rozległej operacji szczęki lub żuchwy albo napromieniania potrzebna jest zwykle tomografia komputerowa głowy, na którą kierujemy do współpracującej pracowni. Wynik stagingu określa stadium choroby: od małego guza bez przerzutów po guz z zajętymi węzłami lub płucami. Od stadium zależy, czy celem leczenia jest wyleczenie, czy długotrwała kontrola choroby – i o tym rozmawiamy z Tobą wprost przed rozpoczęciem leczenia.

Leczenie

Podstawą leczenia czerniaka jamy ustnej jest chirurgiczne usunięcie guza z szerokim marginesem, co w jamie ustnej niemal zawsze oznacza usunięcie fragmentu kości – części żuchwy (mandibulektomia) lub szczęki (maksylektomia). Brzmi to poważnie, ale psy znoszą te zabiegi zaskakująco dobrze: po kilku dniach jedzą samodzielnie, a efekt kosmetyczny jest zwykle lepszy, niż opiekunowie się spodziewają. Zajęte węzły chłonne żuchwowe usuwamy w trakcie tego samego znieczulenia. Zabieg wykonujemy w znieczuleniu wziewnym, z kardiomonitorem i aktywnym utrzymywaniem temperatury ciała; do zamknięcia rany używamy elektrochirurgii i nici B. Braun, które dają minimalne ryzyko reakcji zapalnych i mniej powikłań w gojeniu. Po zabiegu pies zostaje na obserwacji w naszym szpitalu dziennym, dostaje leki przeciwbólowe i wraca do domu wieczorem; w razie potrzeby rano przyjeżdża na dalszą obserwację i naukę jedzenia miękkiego pokarmu.

Gdy guz jest zbyt duży lub leży w miejscu, w którym radykalna operacja nie jest możliwa – na podniebieniu, w tylnej części jamy ustnej, na języku – albo gdy histopatologia wykaże niepełny margines, mamy dwie drogi leczenia miejscowego. Pierwszą jest elektrochemioterapia: lek cytostatyczny podany dożylnie lub bezpośrednio do guza wnika do komórek nowotworowych dzięki krótkim impulsom elektrycznym; zabieg wykonujemy na miejscu, w znieczuleniu, można go powtarzać, a jama ustna jest jedną z lokalizacji, w których sprawdza się najlepiej. Drugą jest napromienianie, na które czerniak jamy ustnej dobrze odpowiada – radioterapii nie wykonujemy na miejscu, kierujemy do ośrodka radioterapii i koordynujemy leczenie przed i po niej.

Ponieważ największym zagrożeniem przy czerniaku są przerzuty, po leczeniu miejscowym rozważamy leczenie ogólne, które ma opóźnić ich pojawienie się: chemioterapię lub leczenie wpływające na układ odpornościowy, prowadzone według aktualnych międzynarodowych standardów onkologii weterynaryjnej. Jako członkowie ESVONC (European Society of Veterinary Oncology) śledzimy najnowsze opracowania dotyczące czerniaka, bo to jeden z nowotworów, w których podejście zmienia się najszybciej. Gdy choroba jest rozsiana lub leczenie radykalne nie wchodzi w grę, proponujemy leczenie paliatywne: leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, elektrochemioterapię zmniejszającą krwawienie i dyskomfort, dobór karmy – tak, by pies mógł jeść i czuć się dobrze tak długo, jak to możliwe.

Rokowania

Rokowanie przy czerniaku jamy ustnej jest ostrożne i zależy przede wszystkim od wielkości guza w chwili rozpoznania, jego lokalizacji, obecności przerzutów w węzłach chłonnych i płucach w stagingu oraz od tego, czy udało się go usunąć w całości. Małe guzy w przedniej części jamy ustnej, usunięte z czystym marginesem, bez przerzutów, rokują najlepiej – u części takich psów choroba nie wraca. Duże guzy, guzy w tylnej części jamy ustnej i na języku oraz zajęte węzły chłonne rokują gorzej, a obecność przerzutów w płucach zmienia cel leczenia na kontrolę choroby i komfort. Znaczenie mają też cechy opisane w histopatologii, na przykład tempo podziałów komórek.

Nawet po udanej operacji czerniak wymaga czujnej obserwacji, bo przerzuty mogą pojawić się po miesiącach spokoju. Zalecamy kontrole z oglądaniem jamy ustnej, cytologią węzłów żuchwowych i cyfrowym RTG klatki piersiowej, początkowo co kilka miesięcy, potem rzadziej. Wznowa miejscowa w części przypadków da się leczyć ponownie – operacją, elektrochemioterapią lub napromienianiem – dlatego im wcześniej ją wykryjemy, tym więcej mamy możliwości.

Skontaktuj się z nami wcześniej niż na planowaną kontrolę, jeśli wraca zapach z pyska lub krwawienie, pies znów ma trudności z jedzeniem, pojawia się guzek pod żuchwą albo kaszel i szybsze oddychanie. Jeśli pies był u nas skierowany, po każdym etapie leczenia dostajesz dokumentację i możesz kontynuować kontrole u lekarza prowadzącego. Najwięcej dla wyniku leczenia robi wczesne rozpoznanie – dlatego warto regularnie zaglądać psu do pyska, zwłaszcza u starszych psów o ciemnych dziąsłach.