Guzy skóry i tkanki podskórnej

Guzy skóry i tkanki podskórnej to największa grupa nowotworów u psów i częsta u kotów. Skóra składa się z naskórka, skóry właściwej z gruczołami, mieszkami włosowymi i naczyniami oraz z tkanki podskórnej z tłuszczem, powięziami i nerwami – a nowotwór może powstać z każdej z tych struktur. Stąd tak duża różnorodność: od zupełnie niegroźnych zmian po nowotwory, które zagrażają życiu. Do najczęstszych guzów łagodnych należą tłuszczaki (guzy z tkanki tłuszczowej), gruczolaki gruczołów łojowych i okołoodbytowych, histiocytoma u młodych psów, brodawczaki i torbiele. Wśród złośliwych najczęściej spotykamy mastocytomę – guz z komórek tucznych, mięsaki tkanek miękkich, w tym hemangiopericytomę na kończynach, czerniaka skóry, raka płaskonabłonkowego na słabo owłosionych, jasnych częściach ciała oraz gruczolakoraka zatok okołoodbytowych. U kotów osobną grupą jest mięsak poiniekcyjny, rozwijający się w miejscu wcześniejszych zastrzyków.

Przyczyny są różne w zależności od typu guza: promieniowanie słoneczne przy raku płaskonabłonkowym, przewlekłe stany zapalne i zastrzyki przy mięsakach u kotów, w większości przypadków – nieznane. Chorują głównie zwierzęta w średnim i starszym wieku, a część ras, np. boksery, retrievery czy buldogi, ma większą skłonność do niektórych typów nowotworów skóry.

Guz skóry może wyglądać jak gładka kulka pod skórą, płaska plamka, brodawka, owrzodzenie, które nie chce się goić, albo obrzęk bez wyraźnych granic. Sygnałami ostrzegawczymi są szybki wzrost, zmiana koloru lub wielkości, krwawienie, swędzenie, ból, przyrośnięcie do podłoża i twardość – ale wiele nowotworów złośliwych nie ma żadnej z tych cech i wygląda niewinnie. Dlatego wygląd zmiany nigdy nie jest podstawą rozpoznania.

Nieleczony guz złośliwy rośnie miejscowo, nacieka mięśnie i powięzie, z czasem owrzodzi się i zaczyna dawać przerzuty do węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych. Im większy guz, tym trudniej go usunąć z czystym marginesem i tym częściej trzeba sięgać po leczenie uzupełniające. Właśnie dlatego zachęcamy, żeby każdy nowy guzek sprawdzić od razu, a nie obserwować, czy urośnie.

Diagnostyka i staging

Podstawowym badaniem przy każdym guzku skóry jest cytologia: nakłuwamy zmianę cienką igłą bez znieczulenia, rozmazujemy komórki na szkiełku i oceniamy je pod mikroskopem jeszcze w trakcie konsultacji onkologicznej. Preparaty ocenia na miejscu lek. wet. Monika Morawska, a w niejednoznacznych przypadkach konsultuje je ze specjalistą cytologiem. W większości przypadków cytologia od razu odróżnia tłuszczaka od mastocytomy, guz zapalny od nowotworu, a zmianę łagodną od złośliwej – i już na tej wizycie planujemy kolejne kroki. Nakłuwamy również każdy powiększony węzeł chłonny w okolicy guza, a przy mastocytomie także węzeł prawidłowej wielkości, bo zajęcie węzła zmienia plan leczenia.

Gdy cytologia nie daje pewnej odpowiedzi – co zdarza się przy mięsakach, guzach silnie zwłókniałych lub bardzo małych – wykonujemy biopsję gruboigłową lub pobieramy wycinek w krótkim znieczuleniu i wysyłamy go do histopatologów, z którymi stale współpracujemy. Przy niewielkich zmianach, które i tak zamierzamy usunąć, biopsją bywa sama operacja: cały guz trafia do badania histopatologicznego, które określa typ nowotworu, stopień złośliwości i to, czy marginesy są czyste. Dopiero ten wynik pozwala powiedzieć, czy leczenie jest zakończone.

Przy każdym nowotworze złośliwym wykonujemy przed operacją staging, czyli ocenę zaawansowania: badania krwi w naszym laboratorium w trakcie wizyty, ocenę węzłów chłonnych, USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej z opisem w teleradiologii help4vet.pl. Zakres stagingu dobieramy do typu guza – przy tłuszczaku nie ma sensu, przy mastocytomie czy czerniaku jest niezbędny. Od jego wyniku zależy, czy wystarczy operacja, jak szeroki ma być margines i czy planować leczenie uzupełniające.

Leczenie

Podstawą leczenia większości guzów skóry jest chirurgiczne usunięcie z marginesem zdrowej tkanki dopasowanym do typu nowotworu: przy zmianach łagodnych wystarczy wąski, przy mastocytomie i mięsakach potrzebny jest szeroki margines wraz z powięzią pod guzem. Planowanie marginesu przed pierwszą operacją ma ogromne znaczenie – pierwsza operacja jest zwykle najlepszą szansą na wyleczenie, a każda kolejna w bliźnie jest trudniejsza. Zabieg odbywa się w znieczuleniu wziewnym z kardiomonitorem i aktywnym utrzymywaniem temperatury ciała, co jest szczególnie ważne u kotów i małych psów; do cięcia i zamknięcia rany używamy elektrochirurgii i nici B. Braun, które dają minimalne ryzyko reakcji zapalnych. Przy dużych ubytkach wykonujemy plastykę skóry. Pacjent po obserwacji w szpitalu dziennym wraca do domu tego samego dnia.

Gdy guz leży w miejscu, gdzie nie da się wyciąć szerokiego marginesu – na kończynie, głowie, ogonie, w okolicy odbytu – albo gdy histopatologia wykaże niepełny margines, sięgamy po elektrochemioterapię (ECT). Po podaniu leku cytostatycznego impulsy elektryczne otwierają błony komórek nowotworowych, dzięki czemu lek działa w nich wielokrotnie silniej. ECT wykonujemy na miejscu, w krótkim znieczuleniu, jako samodzielne leczenie niewielkich guzów, uzupełnienie operacji w loży po zabiegu albo w trakcie tego samego znieczulenia co usunięcie guza. Alternatywą przy niepełnym marginesie jest reoperacja z szerszym cięciem lub radioterapia, na którą kierujemy do ośrodka partnerskiego.

Przy nowotworach o wysokim stopniu złośliwości, z zajętymi węzłami chłonnymi lub przerzutami włączamy leczenie ogólne: chemioterapię według aktualnych międzynarodowych standardów onkologii weterynaryjnej – jako członkowie ESVONC (European Society of Veterinary Oncology) na bieżąco wprowadzamy nowe opracowania – a przy mastocytomie także leki doustne z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych. Szczegóły leczenia poszczególnych nowotworów opisujemy na osobnych stronach: mastocytomy, mięsaka tkanek miękkich, mięsaka poiniekcyjnego u kota, raka płaskonabłonkowego i mięsaka histiocytarnego. Gdy leczenie radykalne nie wchodzi w grę, prowadzimy leczenie paliatywne, którego celem jest komfort zwierzęcia.

Rokowania

Rokowanie zależy przede wszystkim od typu nowotworu w badaniu histopatologicznym, stopnia złośliwości, lokalizacji i tego, czy udało się go usunąć z czystym marginesem. Guzy łagodne – tłuszczaki, gruczolaki, histiocytomy, torbiele – po usunięciu nie wracają albo w ogóle nie wymagają leczenia, jeśli nie przeszkadzają zwierzęciu. Nowotwory złośliwe o niskim stopniu złośliwości, wycięte w całości, w większości przypadków są wyleczone jedną operacją. Przy guzach agresywnych, nawrotowych lub z przerzutami celem leczenia jest kontrola choroby i jak najdłuższe dobre życie – i wielu pacjentom udaje się to na długo. Najgorszym scenariuszem jest zwykle nie sam typ guza, lecz późne rozpoznanie i niepełne pierwsze usunięcie.

Po zabiegu ustalamy plan kontroli: ocena blizny i węzłów chłonnych początkowo co kilka tygodni, potem rzadziej, a przy nowotworach złośliwych okresowe RTG klatki piersiowej i USG. Zachęcamy, żeby raz w tygodniu przeglądać całą skórę zwierzęcia – u psa, który miał jeden nowotwór skóry, mogą pojawić się kolejne, niezależne zmiany, i każdą warto sprawdzić cytologicznie, a nie obserwować. Pacjent kierowany otrzymuje pełną dokumentację i może kontynuować kontrole u lekarza prowadzącego.

Skontaktuj się z nami wcześniej, jeśli blizna twardnieje lub rośnie, pojawi się nowy guzek, węzły chłonne się powiększą, zmiana zacznie krwawić albo zwierzę straci apetyt lub osłabnie. Nawrót w bliźnie nie oznacza, że leczenie się nie udało – zwykle da się go leczyć, a wcześnie wykryty daje więcej opcji. Na każdym etapie mówimy wprost, jaki jest cel leczenia: wyleczenie, kontrola choroby czy komfort.