Rak płaskonabłonkowy u kota

Rak płaskonabłonkowy (SCC, squamous cell carcinoma) to nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek naskórka i nabłonka błon śluzowych. U kota występuje w dwóch głównych postaciach. Pierwsza to postać skórna, która rozwija się w miejscach słabo owłosionych i słabo pigmentowanych – na lusterku nosowym, brzegach małżowin usznych i powiekach. Druga to postać w jamie ustnej – najczęstszy nowotwór jamy ustnej u kotów – zlokalizowana pod językiem, na dziąsłach lub w kości żuchwy i szczęki. Obie postaci wyglądają podobnie pod mikroskopem, ale zachowują się zupełnie inaczej i inaczej się je leczy.

Główną przyczyną postaci skórnej jest przewlekłe działanie promieniowania słonecznego. Najbardziej narażone są koty białe i koty z białymi uszami, nosem lub powiekami, które lubią wygrzewać się w słońcu – także za oknem. Nowotwór poprzedza zwykle wieloletni stan przedrakowy: zaczerwienienie, łuszczenie i drobne strupki na brzegach uszu lub nosie, które opiekun bierze za otarcia lub alergię. Przyczyny postaci w jamie ustnej są mniej jasne; wśród czynników sprzyjających wymienia się dym tytoniowy w otoczeniu kota i przewlekłe zapalenie dziąseł.

Objawem postaci skórnej jest ranka, strup lub owrzodzenie, które nie goi się mimo leczenia, okresowo krwawi i z czasem powiększa się, tworząc ubytek brzegu ucha lub lusterka nosowego. Postać w jamie ustnej daje ślinotok, często z domieszką krwi, nieprzyjemny zapach z pyszczka, trudności z jedzeniem, wypadanie zębów, obrzęk żuchwy lub policzka i chudnięcie – kot chce jeść, ale nie może.

Bez leczenia rak płaskonabłonkowy nacieka coraz głębiej: na nosie niszczy chrząstkę i kość, na uszach zajmuje całą małżowinę, w jamie ustnej rozpuszcza kość szczęki. Przerzuty do węzłów chłonnych i płuc daje stosunkowo późno, więc przy postaci skórnej najważniejsze jest wczesne rozpoznanie – dopóki zmiana jest mała, można ją usunąć w całości. Szczegóły innych nowotworów tej okolicy opisujemy na stronach o guzach skóry i guzach jamy ustnej.

Diagnostyka i staging

Rozpoznanie zaczynamy na konsultacji onkologicznej od obejrzenia zmiany i pobrania z niej materiału. Przy owrzodzeniach na nosie i uszach wykonujemy cytologię – zeskrobinę lub nakłucie cienką igłą, bez znieczulenia ogólnego – a preparat od razu ocenia na miejscu lek. wet. Monika Morawska, w razie wątpliwości konsultując go ze specjalistą cytologiem. Rak płaskonabłonkowy ma charakterystyczne komórki, ale zmiany powierzchowne bywają zanieczyszczone bakteriami i komórkami zapalnymi, dlatego przy niejednoznacznym obrazie pobieramy wycinek: biopsję gruboigłową lub niewielki fragment tkanki w krótkiej sedacji, który trafia na badanie histopatologiczne do histopatologów, z którymi stale współpracujemy. Przy zmianach w jamie ustnej wycinek pobieramy zawsze – w znieczuleniu, bo kot musi pozostać nieruchomo, a zmiana jest bolesna.

Równocześnie oceniamy zaawansowanie. Badamy palpacyjnie i nakłuwamy węzły chłonne żuchwowe i przyuszne – to pierwsze miejsce, do którego rak płaskonabłonkowy daje przerzuty – i wykonujemy cyfrowe RTG klatki piersiowej z opisem w teleradiologii help4vet.pl. Przy postaci w jamie ustnej wykonujemy także RTG żuchwy lub szczęki, żeby ocenić, jak głęboko guz zajął kość – to decyduje o tym, czy operacja jest w ogóle możliwa. W naszym laboratorium jeszcze w trakcie wizyty wykonujemy morfologię i biochemię; u starszych kotów sprawdzamy w ten sposób nerki i tarczycę przed ewentualnym znieczuleniem, a w morfologii z technologią fluorescencji trzeciej generacji, która dobrze radzi sobie ze specyfiką kocich próbek, wychwytujemy anemię związaną z przewlekłym krwawieniem z guza.

Te badania składają się na staging – ocenę zaawansowania, od której zależy plan. Przy niewielkiej zmianie na uchu bez zajętych węzłów plan wygląda zupełnie inaczej niż przy guzie podjęzykowym naciekającym żuchwę, dlatego nie proponujemy leczenia, zanim nie mamy pełnego obrazu.

Leczenie

Przy postaci skórnej celem jest usunięcie zmiany w całości, dopóki jest to możliwe. Na brzegach małżowin usznych wykonujemy amputację małżowiny – wycięcie chorego brzegu z szerokim marginesem lub całego ucha; kot po takim zabiegu słyszy normalnie i szybko przyzwyczaja się do nowego wyglądu. Na powiekach usuwamy zmianę z plastyką powieki, żeby zachować jej funkcję. Zabiegi wykonujemy w znieczuleniu wziewnym z kardiomonitorem, elektrochirurgią i aktywnym utrzymywaniem temperatury ciała – u kotów to szczególnie ważne – a rany zamykamy nićmi B. Braun o minimalnym ryzyku reakcji zapalnych; kot po obserwacji w szpitalu dziennym wraca do domu tego samego dnia. Na lusterku nosowym rozległe wycięcie oznacza usunięcie części nosa, dlatego przy niewielkich i średnich zmianach bardzo dobrą opcją jest elektrochemioterapia (ECT): podanie leku cytostatycznego i seria krótkich impulsów elektrycznych, które otwierają błony komórek nowotworowych i wielokrotnie zwiększają wnikanie leku do guza, oszczędzając zdrową tkankę. Stosujemy ją także na skórze, powiekach i jako uzupełnienie po zabiegu z niepełnym marginesem. Przy zmianach głębokich, których nie da się usunąć ani leczyć ECT, kierujemy do ośrodka radioterapii.

Postać w jamie ustnej jest trudniejsza. Guz na dziąśle lub w kości żuchwy bywa operacyjny, ale zabieg wymagający usunięcia fragmentu żuchwy lub szczęki wraz z guzem kierujemy do ośrodka wykonującego tego typu chirurgię twarzoczaszki, przekazując pełną dokumentację; koty na ogół dobrze adaptują się do jedzenia po takim zabiegu. Guz podjęzykowy, nawet niewielki, zwykle nie daje się usunąć w całości, bo nacieka dno jamy ustnej i język. W takich przypadkach leczenie ma charakter paliatywny: skuteczne leczenie bólu, leki przeciwzapalne, antybiotyk przy nadkażeniu, a przede wszystkim zapewnienie karmienia – miękka, płynna karma, a u części kotów założenie sondy do żołądka, która pozwala jeść i podawać leki bez bólu. Radioterapia paliatywna, na którą kierujemy, u części kotów łagodzi dolegliwości. Chemioterapia w postaci jamy ustnej ma ograniczone znaczenie; stosujemy ją w wybranych przypadkach jako element leczenia skojarzonego, według aktualnych standardów onkologii weterynaryjnej.

Niezależnie od postaci leczenie planujemy wspólnie z Tobą, uwzględniając wiek kota, jego temperament i to, jakie obciążenie jest dla niego do przyjęcia. Trudne przypadki konsultujemy w zespole.

Rokowania

Rokowanie zależy przede wszystkim od lokalizacji i wielkości zmiany w chwili rozpoznania. Postać skórna na uszach i powiekach, usunięta w całości z odpowiednim marginesem, w większości przypadków nie wraca – kot żyje dalej normalnie, a zabieg bywa leczeniem ostatecznym. Zmiany na lusterku nosowym leczone elektrochemioterapią lub wycięte we wczesnym stadium także dają dobre wyniki, choć przy głębszym nacieku chrząstki możliwość nawrotu jest większa i wymagają kontroli. Ponieważ przyczyną jest słońce, u tego samego kota mogą pojawiać się nowe zmiany w innych miejscach – to nie nawrót, ale kolejny nowotwór, który leczy się tak samo skutecznie, jeśli zostanie wcześnie wykryty. Postać w jamie ustnej rokuje ostrożnie: guzy podjęzykowe i naciekające kość rzadko dają się wyleczyć, a leczenie skupia się na komforcie i zdolności do jedzenia. Wyjątkiem są niewielkie guzy dziąsła lub żuchwy, które udało się usunąć w całości.

Po leczeniu ustalamy plan kontroli: oglądanie blizny i nosa, ocena węzłów chłonnych żuchwowych z cytologią w razie powiększenia oraz RTG klatki piersiowej w odstępach zależnych od postaci i zaawansowania. Bardzo ważna jest ochrona przed słońcem – kot z jasną skórą nie powinien wygrzewać się w bezpośrednim słońcu, także za szybą, w godzinach największego nasłonecznienia; u kotów wychodzących pomaga ograniczenie dostępu na zewnątrz w środku dnia. Wskazane są też regularne oględziny uszu, nosa i powiek w domu, bo nowe zmiany zaczynają się od niepozornego strupka.

Skontaktuj się z nami wcześniej, jeśli zauważysz nowy strup lub ranka, która nie goi się przez kilka tygodni, krwawienie z nosa lub ucha, powiększony węzeł pod żuchwą, ślinotok, trudności z jedzeniem lub chudnięcie. Wczesne wykrycie ma w tej chorobie największe znaczenie – zmiana wielkości ziarna ryżu i zmiana zajmująca połowę nosa to zupełnie różne sytuacje, a różni je zwykle tylko czas.