Guzy nosa i jamy nosowej

Jama nosowa to przestrzeń wypełniona cienkimi, zwiniętymi blaszkami kostnymi pokrytymi błoną śluzową, za którą leżą zatoki czołowe, a tuż nad nią – mózg. Guzy jamy nosowej to nowotwory rozrastające się w tej przestrzeni. U psów są to najczęściej raki wywodzące się z nabłonka, przede wszystkim gruczolakorak, oraz mięsaki – w tym chrzęstniakomięsak, nowotwór z tkanki chrzęstnej, i kostniakomięsak. U kotów najczęstszym nowotworem jamy nosowej jest chłoniak, czyli nowotwór układu chłonnego, który leczy się zupełnie inaczej niż guzy lite. Rzadziej spotykamy raka płaskonabłonkowego, czerniaka i guzy łagodne, np. polipy.

Przyczyny nie są w pełni poznane. Chorują głównie psy w średnim i starszym wieku, częściej rasy o długim pysku; u kotów znaczenie może mieć przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zakażenia wirusowe. Guzy jamy nosowej rosną miejscowo – naciekają kości, zatoki, oczodół i mogą przebić się do jamy czaszki – a przerzuty do węzłów chłonnych i płuc dają stosunkowo późno. Z tego powodu głównym problemem jest nie rozsiew, lecz zniszczenie struktur twarzoczaszki.

Pierwsze objawy łudząco przypominają zwykły katar: wypływ z jednej dziurki, początkowo śluzowy, potem ropny lub podbarwiony krwią, kichanie, głośne oddychanie przez nos i chrapanie. Opiekunowie często relacjonują, że kilka kursów antybiotyku pomagało tylko na chwilę. Później dochodzi krwawienie z nosa, obrzęk i asymetria grzbietu nosa lub policzka, łzawienie i wysunięcie gałki ocznej z jednej strony, ból przy dotykaniu pyska. Gdy guz przechodzi do czaszki, pojawiają się napady drgawek, zmiany zachowania i zaburzenia równowagi.

Nieleczony guz jamy nosowej stopniowo zamyka drogę oddechową, niszczy podniebienie i kości twarzy, powoduje nawracające, trudne do opanowania krwawienia i przewlekły ból. Dlatego każdy jednostronny, długo utrzymujący się wypływ z nosa u psa lub kota wymaga dokładnego zbadania, a nie kolejnej próby antybiotyku.

Diagnostyka i staging

Rozpoznanie zaczyna się od konsultacji onkologicznej: sprawdzamy drożność każdej dziurki, oglądamy podniebienie i zęby, badamy węzły chłonne żuchwowe i oceniamy symetrię pyska. Jeszcze w trakcie wizyty wykonujemy badania krwi w naszym laboratorium, w tym parametry krzepnięcia – przewlekłe krwawienie z nosa może mieć też przyczyny niezwiązane z guzem i trzeba je wykluczyć. Powiększone węzły nakłuwamy cienką igłą i oceniamy cytologicznie na miejscu, bo zajęcie węzła zmienia plan leczenia.

Kluczowe jest obrazowanie. Cyfrowe RTG czaszki wykonujemy na miejscu, ale to badanie ma ograniczoną czułość, dlatego przy podejrzeniu guza kierujemy pacjenta na tomografię komputerową do ośrodka partnerskiego – pokazuje ona dokładnie zasięg nacieku w kościach, zatokach i oczodole oraz to, czy guz przekracza blaszkę sitową w stronę mózgu. Na tej podstawie planujemy biopsję i ewentualną radioterapię. Materiał do rozpoznania pobieramy w znieczuleniu: wykonujemy rynoskopię, czyli oglądanie jamy nosowej cienką optyką, i pobieramy wycinki z widocznej masy lub wykonujemy biopsję gruboigłową przez nozdrze, pod kontrolą obrazu tomografii. Wycinki wysyłamy do histopatologów, z którymi stale współpracujemy; u kotów często już cytologia z wymazu lub wycinka pozwala rozpoznać chłoniaka jeszcze podczas wizyty.

Po rozpoznaniu wykonujemy staging, czyli ocenę zaawansowania: RTG klatki piersiowej z opisem w teleradiologii help4vet.pl, ocenę węzłów chłonnych, a u kota z chłoniakiem także USG jamy brzusznej i badania w kierunku wirusów FeLV i FIV. Od tego, czy choroba jest ograniczona do jamy nosowej, oraz od typu nowotworu zależy, którą drogę leczenia zaproponujemy.

Leczenie

Przy guzach litych jamy nosowej u psa – rakach i mięsakach – leczeniem z wyboru jest radioterapia, ponieważ chirurgiczne usunięcie guza z marginesem w tak wąskiej, kostnej przestrzeni jest praktycznie niemożliwe. Radioterapii nie mamy na miejscu: przygotowujemy pacjenta, wykonujemy staging i kierujemy go z pełną dokumentacją do ośrodka radioterapii, a po naświetlaniach prowadzimy kontrolę i leczenie wspomagające. U części pacjentów łączymy radioterapię z chemioterapią lub stosujemy chemioterapię metronomiczną – niskie dawki leków doustnych podawane w domu, które hamują tworzenie nowych naczyń w guzie. Chemioterapię prowadzimy według aktualnych międzynarodowych standardów onkologii weterynaryjnej, a jako członkowie ESVONC (European Society of Veterinary Oncology) na bieżąco wprowadzamy nowe opracowania.

Chłoniak jamy nosowej u kota to sytuacja odmienna: ten nowotwór dobrze odpowiada na chemioterapię, która u wielu kotów szybko przywraca drożność nosa, a przy postaci ograniczonej do nosa można ją połączyć z radioterapią. Leczenie prowadzimy ambulatoryjnie – kot przyjeżdża na podanie leku i wraca do domu tego samego dnia. Kontrolujemy morfologię w naszym laboratorium przed każdym podaniem; fluorescencyjna cytometria przepływowa dobrze radzi sobie ze specyfiką kocich próbek, co ma znaczenie przy częstych kontrolach.

Dodatkową opcją, którą oferujemy na miejscu, jest elektrochemioterapia (ECT). Dysponujemy elektrodą donosową, która pozwala podać impulsy elektryczne bezpośrednio do guza w jamie nosowej po podaniu leku cytostatycznego – komórki nowotworowe stają się wtedy wielokrotnie bardziej przepuszczalne dla leku. ECT rozważamy przy guzach dostępnych przez nozdrze, jako uzupełnienie radioterapii, gdy nie jest ona możliwa, albo jako leczenie łagodzące krwawienie i niedrożność. Zabieg odbywa się w krótkim znieczuleniu wziewnym z pełnym monitorowaniem, a pacjent wraca do domu po obserwacji w szpitalu dziennym. Gdy leczenie radykalne nie wchodzi w grę, prowadzimy leczenie paliatywne: leki przeciwzapalne, przeciwbólowe i hamujące krwawienie, które u części pacjentów na długo poprawiają komfort oddychania.

Rokowania

Rokowanie przy guzach jamy nosowej zależy przede wszystkim od typu nowotworu i zasięgu nacieku w chwili rozpoznania – im wcześniej postawione rozpoznanie, tym więcej możliwości. U psów z rakiem lub mięsakiem jamy nosowej radioterapia u większości pacjentów łagodzi objawy i na długo hamuje wzrost guza, ale rzadko prowadzi do trwałego wyleczenia; celem jest kontrola choroby i komfortowe oddychanie. Gorzej rokują guzy, które przekroczyły blaszkę sitową i naciekają mózg, oraz te z zajęciem węzłów chłonnych lub przerzutami. U kotów z chłoniakiem jamy nosowej rokowanie jest wyraźnie lepsze niż przy innych postaciach chłoniaka – wiele kotów po chemioterapii lub radioterapii długo pozostaje w remisji.

Po zakończeniu leczenia ustalamy plan kontroli: badanie kliniczne i ocena drożności nosa co kilka tygodni na początku, RTG klatki piersiowej w odstępach zależnych od rozpoznania, a po radioterapii kontrola skóry i oczu, które mogły znaleźć się w polu naświetlania. Pacjent kierowany otrzymuje pełną dokumentację i może kontynuować kontrole u lekarza prowadzącego.

Skontaktuj się z nami wcześniej, jeśli wróci wypływ lub krwawienie z nosa, pojawi się obrzęk pyska, łzawienie, wysunięcie oka, ból przy jedzeniu albo napady drgawek. To mogą być objawy nawrotu lub postępu choroby, a wczesna reakcja daje więcej opcji, także paliatywnych. Na każdym etapie mówimy wprost, jaki jest cel leczenia: kontrola choroby czy komfort.