Chrzęstniakomięsak

Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) to złośliwy nowotwór, który wywodzi się z komórek tworzących chrząstkę. Chrząstka znajduje się na końcach kości, w żebrach, w przegrodzie i małżowinach nosowych, w krtani i tchawicy – i w tych właśnie miejscach najczęściej rozwija się ten guz. U psów jest drugim po kostniakomięsaku najczęstszym pierwotnym nowotworem kości, ale zachowuje się od niego inaczej: rośnie wolniej, później i rzadziej daje przerzuty, dlatego w wielu przypadkach da się go wyleczyć samą operacją. Znacznie rzadziej spotykamy go u kotów.

Typowe lokalizacje to kości płaskie: żebra, miednica, łopatka, mostek oraz jama nosowa i zatoki. Rzadziej guz rozwija się w kościach długich kończyn lub w tkankach miękkich poza kośćmi, na przykład w gruczole mlekowym. Chrzęstniakomięsaki różnią się stopniem złośliwości – od guzów o niskim stopniu, które latami rosną miejscowo, po guzy o wysokim stopniu, zachowujące się podobnie jak kostniakomięsak. O tym, do której grupy należy dany guz, mówi dopiero badanie histopatologiczne. Przyczyna nie jest znana; chorują najczęściej psy ras dużych w średnim i starszym wieku, a część ras, na przykład golden retrievery, ma nieco większą skłonność.

Objawy zależą od miejsca. Guz żebra lub łopatki opiekun zwykle wyczuwa jako twarde, niebolesne zgrubienie, które powoli rośnie. Guz miednicy powoduje kulawiznę lub trudności z oddawaniem kału, gdy uciska na odbytnicę. Chrzęstniakomięsak jamy nosowej daje objawy takie jak inne guzy nosa: jednostronną wydzielinę, krwawienie, kichanie, chrapanie, a z czasem zniekształcenie grzbietu nosa lub łzawienie. Przy guzach kości długich pojawia się kulawizna i bolesny obrzęk, trudny do odróżnienia od kostniakomięsaka.

Nieleczony chrzęstniakomięsak rośnie miejscowo i niszczy kość oraz otaczające tkanki: guz żebra wrasta do klatki piersiowej i uciska płuca, guz nosa niszczy małżowiny i przegrodę, a przy wysokim stopniu złośliwości z czasem pojawiają się przerzuty, najczęściej w płucach. Im mniejszy guz w chwili rozpoznania, tym większa szansa na usunięcie go w całości – dlatego każde twarde zgrubienie na kości warto zbadać, zanim zacznie przeszkadzać.

Diagnostyka i staging

Diagnostykę zaczynamy w trakcie konsultacji onkologicznej: badamy zgrubienie, oceniamy, czy jest związane z kością, i wykonujemy cyfrowe RTG tej okolicy na miejscu. Opis zdjęcia zlecamy w teleradiologii help4vet.pl; na obrazie widać, czy guz niszczy kość, czy tworzy nową, i jak daleko sięga. Cytologia z nakłucia cienką igłą przy guzach chrząstki bywa mało wydajna, bo komórki są otoczone twardą macierzą i trudno je zaaspirować – wykonujemy ją, ale nie opieramy na niej rozpoznania. Pewne rozpoznanie daje biopsja gruboigłowa, którą wykonujemy na miejscu w krótkim znieczuleniu, pobierając kilka rdzeni tkanki z guza. Materiał wysyłamy do histopatologów, z którymi stale współpracujemy; wynik określa typ nowotworu i stopień złośliwości, czyli to, jak agresywnie zachowują się komórki. Przy guzach jamy nosowej biopsję pobieramy przez nozdrze, także w znieczuleniu.

Po rozpoznaniu wykonujemy staging, czyli ocenę zaawansowania, bez której nie planujemy operacji. Podstawą jest cyfrowe RTG klatki piersiowej w kilku projekcjach w kierunku przerzutów do płuc oraz cytologia okolicznych węzłów chłonnych, nawet gdy nie są powiększone. Pobieramy krew i w naszym laboratorium od razu wykonujemy morfologię i biochemię, żeby ocenić stan psa lub kota przed znieczuleniem. USG przeglądowe wykonuje onkolog w trakcie wizyty; przy guzach żeber i miednicy ocenia, czy zmiana nie wrasta do klatki piersiowej lub jamy brzusznej.

Przy guzach jamy nosowej, miednicy i większych guzach ściany klatki piersiowej do zaplanowania zabiegu potrzebna jest zwykle tomografia komputerowa – kierujemy na nią do współpracującej pracowni i na podstawie jej wyniku ustalamy zakres operacji lub kwalifikację do leczenia miejscowego. Cała diagnostyka jest omawiana w naszym zespole: chirurg, onkolog i radiolog wspólnie decydują, czy guz da się usunąć z marginesem i jakie będą tego konsekwencje dla pacjenta.

Leczenie

Podstawowym leczeniem chrzęstniakomięsaka jest chirurgiczne usunięcie guza z szerokim marginesem zdrowej tkanki – przy guzach o niskim i średnim stopniu złośliwości sama operacja bywa leczeniem ostatecznym. Guz żebra wymaga usunięcia zajętego żebra razem z sąsiednimi i fragmentem ściany klatki piersiowej oraz zamknięcia ubytku plastyką, a guz łopatki – usunięcia jej części lub całości; ponieważ są to resekcje wymagające usunięcia fragmentu kości i często rekonstrukcji, takie zabiegi kierujemy do współpracującego ośrodka chirurgii onkologicznej – psy zaskakująco dobrze znoszą to leczenie. Przy guzie kości długiej lub miednicy, którego nie da się usunąć z marginesem inaczej, proponujemy amputację kończyny – to zabieg, po którym większość psów szybko wraca do sprawności, a dla części pacjentów jest jedyną drogą do pełnego usunięcia choroby. Zabiegi wykonujemy w znieczuleniu wziewnym, z kardiomonitorem i aktywnym utrzymywaniem temperatury ciała; do uszczelniania naczyń używamy elektrochirurgii i LigaSure, a rany zamykamy nićmi B. Braun, które dają minimalne ryzyko reakcji zapalnych i mniej powikłań. Po zabiegu pacjent zostaje na obserwacji w szpitalu dziennym i wraca do domu wieczorem; w razie potrzeby rano przyjeżdża na kontrolę.

Guz w jamie nosowej rzadko da się usunąć w całości, bo rośnie w ciasnej, kostnej przestrzeni. Standardowym leczeniem jest tu napromienianie – radioterapii nie wykonujemy na miejscu, kierujemy do ośrodka radioterapii i koordynujemy dalsze leczenie. Alternatywą lub uzupełnieniem, którą oferujemy u nas, jest elektrochemioterapia z użyciem elektrody donosowej: lek cytostatyczny podany dożylnie wnika do komórek guza wielokrotnie skuteczniej dzięki krótkim impulsom elektrycznym przyłożonym bezpośrednio w jamie nosowej. Zabieg trwa krótko, odbywa się w znieczuleniu i można go powtarzać. Elektrochemioterapię stosujemy też w loży po operacji, gdy histopatologia wykaże niepełny margines, a powtórna operacja nie jest możliwa.

Chemioterapia ogólna ma przy chrzęstniakomięsaku ograniczone znaczenie, bo guz o niskim stopniu złośliwości słabo na nią odpowiada; rozważamy ją przy guzach o wysokim stopniu złośliwości lub z przerzutami, według aktualnych międzynarodowych standardów onkologii weterynaryjnej. Gdy operacja nie wchodzi w grę, proponujemy leczenie paliatywne: skuteczne leczenie bólu, leki przeciwzapalne, a przy guzach nosa – leki zmniejszające krwawienie i obrzęk. Na każdym etapie mówimy wprost, jaki jest cel leczenia.

Rokowania

Rokowanie przy chrzęstniakomięsaku zależy przede wszystkim od stopnia złośliwości w badaniu histopatologicznym, od lokalizacji guza i od tego, czy udało się go usunąć w całości z czystym marginesem. Guzy żeber, łopatki i kości długich o niskim lub średnim stopniu złośliwości, wycięte radykalnie, w wielu przypadkach nie wracają i pies nie wymaga dalszego leczenia, tylko kontroli. Guzy o wysokim stopniu złośliwości rokują ostrożniej – częściej dają wznowę i przerzuty do płuc, choć zwykle później niż kostniakomięsak. Chrzęstniakomięsak jamy nosowej jest trudniejszy do wyleczenia ze względu na lokalizację, ale napromienianie i elektrochemioterapia u części pacjentów na długo zatrzymują wzrost guza i usuwają objawy. Wynik stagingu sprzed operacji ma tu duże znaczenie: obecność przerzutów w chwili rozpoznania zmienia cel leczenia z wyleczenia na kontrolę choroby.

Po operacji zalecamy kontrole z badaniem blizny i cyfrowym RTG klatki piersiowej, początkowo co kilka miesięcy, potem rzadziej – ponieważ chrzęstniakomięsak rośnie wolno, nawrót lub przerzut może pojawić się późno, nawet po długim czasie spokoju. Przy guzach nosa kontrolujemy objawy i w razie potrzeby powtarzamy elektrochemioterapię. Wznowa w bliźnie nie zawsze oznacza koniec możliwości: w części przypadków da się ją ponownie usunąć lub leczyć miejscowo.

Skontaktuj się z nami wcześniej niż na planowaną kontrolę, jeśli blizna twardnieje lub rośnie, wraca kulawizna, pies zaczyna szybciej oddychać, kaszle albo ponownie pojawia się krwawienie z nosa. Jeśli pacjent był u nas skierowany, po każdym etapie dostajesz pełną dokumentację i możesz kontynuować kontrole u lekarza prowadzącego. Wczesne rozpoznanie i operacja zaplanowana po pełnym stagingu to dwie rzeczy, które przy tym nowotworze mają największy wpływ na wynik.