Rak wątrobowokomórkowy (HCC)

Rak wątrobowokomórkowy (HCC, hepatocellular carcinoma) to nowotwór złośliwy wywodzący się z hepatocytów – komórek wątroby odpowiedzialnych za przemianę materii, produkcję białek i odtruwanie organizmu. U psa jest najczęstszym pierwotnym nowotworem wątroby; u kota występuje rzadziej, a jego łagodny odpowiednik, gruczolak wątrobowokomórkowy, spotykany jest u obu gatunków. Wątrobę częściej niż guzy pierwotne zajmują przerzuty z innych narządów, dlatego każdą zmianę w wątrobie oceniamy w szerszym kontekście – piszemy o tym na stronie o guzach wątroby.

Rak wątrobowokomórkowy występuje w trzech postaciach, które różnią się zachowaniem i możliwościami leczenia. Postać masywna to pojedynczy, duży guz zajmujący jeden płat wątroby – najczęstsza i najlepiej rokująca, bo można ją usunąć w całości. Postać guzkowa to kilka guzów w różnych płatach, a postać rozlana – naciek całej wątroby; obie te postaci są trudniejsze do leczenia i częściej dają przerzuty. Przyczyny nie są znane; chorują głównie psy i koty starsze, bez wyraźnych predyspozycji rasowych.

Objawy pojawiają się późno, bo wątroba ma dużą rezerwę i guz może osiągnąć znaczne rozmiary, zanim zaburzy jej pracę. Wiele guzów wykrywamy przypadkowo – w USG jamy brzusznej wykonywanym z innego powodu albo dlatego, że w rutynowej biochemii wyszły podwyższone enzymy wątrobowe. Gdy objawy się pojawiają, są niecharakterystyczne: gorszy apetyt, chudnięcie, apatia, wymioty, nadmierne pragnienie, powiększenie obrysu brzucha, czasem wyczuwalna masa pod prawym łukiem żebrowym. Rzadziej guz produkuje substancje obniżające poziom cukru we krwi, co daje osłabienie i drżenia, albo dochodzi do żółtaczki.

Bez leczenia guz rośnie, uciska sąsiednie narządy, może pęknąć i krwawić do jamy brzusznej, podobnie jak naczyniakomięsak, a przy postaciach guzkowej i rozlanej stopniowo wypiera zdrową tkankę i prowadzi do niewydolności wątroby.

Diagnostyka i staging

Na konsultacji onkologicznej wykonujemy USG jamy brzusznej – onkolog robi badanie przeglądowe od razu, a pełne badanie z opisem wykonuje nasz radiolog. USG określa, w którym płacie leży guz, jak duży jest, czy jest pojedynczy, czy zmian jest więcej, oraz jak ma się do dużych naczyń i wnęki wątroby, bo od tego zależy, czy da się go bezpiecznie usunąć. Wysokiej klasy ultrasonograf pozwala uwidocznić także drobne guzki w pozostałych płatach, które w postaci guzkowej zmieniają plan. Oceniamy też węzły chłonne wątrobowe, śledzionę i to, czy w brzuchu jest wolny płyn lub krew.

W naszym laboratorium jeszcze w trakcie wizyty wykonujemy biochemię z pełnym panelem wątrobowym – enzymy wątrobowe, bilirubinę, albuminy, glukozę, mocznik – oraz morfologię. Wyniki pokazują, jak bardzo guz zaburza pracę wątroby, czy pacjent nie jest anemiczny po krwawieniu z guza i czy nie ma spadku cukru. Przed nakłuciem wątroby zawsze sprawdzamy krzepnięcie krwi, bo chora wątroba produkuje mniej czynników krzepnięcia, a guz jest silnie ukrwiony. Dopiero wtedy wykonujemy biopsję aspiracyjną cienkoigłową pod kontrolą USG – preparat ocenia na miejscu lek. wet. Monika Morawska. Cytologia nie zawsze odróżnia raka wątrobowokomórkowego od gruczolaka lub guzka regeneracyjnego, bo komórki są do siebie podobne; wtedy pobieramy biopsję gruboigłową, także pod USG, i wysyłamy ją do histopatologów, z którymi stale współpracujemy. Przy dużym, operacyjnym guzie masywnym czasem rezygnujemy z biopsji przed zabiegiem, bo rozpoznanie i tak ustali badanie histopatologiczne całej usuniętej zmiany.

Staging uzupełniamy cyfrowym RTG klatki piersiowej z opisem w teleradiologii help4vet.pl oraz nakłuciem podejrzanych węzłów chłonnych. Od jego wyniku i od postaci guza zależy, czy proponujemy operację.

Leczenie

Przy postaci masywnej leczeniem z wyboru jest lobektomia – operacyjne usunięcie całego płata wątroby wraz z guzem. Wątroba ma dużą zdolność regeneracji i po usunięciu nawet znacznej części pacjent może normalnie żyć. To poważna operacja, bo wątroba jest narządem najbardziej ukrwionym w organizmie, dlatego przygotowujemy do niej starannie: oceniamy krzepnięcie, wyrównujemy anemię i zaburzenia elektrolitowe, a w trakcie zabiegu mamy na miejscu krew do transfuzji – wykonujemy ją bez przewożenia pacjenta, gdy tylko jest potrzebna. Naczynia i miąższ wątroby uszczelniamy systemem LigaSure, co znacznie ogranicza krwawienie i skraca zabieg, a duże naczynia podwiązujemy nićmi B. Braun o najwyższej niezawodności. Operacja odbywa się w znieczuleniu wziewnym z kardiomonitorem – EKG, ciśnieniem, saturacją i kapnografią – oraz aktywnym utrzymywaniem temperatury, a przez cały czas oglądamy pozostałe płaty, węzły chłonne i śledzionę, pobierając do badania każdą podejrzaną zmianę. Po zabiegu pacjent zostaje na obserwacji w naszym szpitalu dziennym i wraca do domu wieczorem; w kolejnych dniach przyjeżdża rano na kontrolę morfologii, parametrów wątrobowych i dalsze leczenie.

Przy postaci guzkowej lub rozlanej, gdy guz obejmuje kilka płatów lub nacieka wnękę wątroby, operacja zwykle nie jest możliwa. Rak wątrobowokomórkowy słabo odpowiada na klasyczną chemioterapię, dlatego w tych przypadkach stosujemy chemioterapię metronomiczną – małe dawki leków doustnych podawane codziennie w domu, które hamują tworzenie naczyń w guzie – lub leki z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, według aktualnych międzynarodowych standardów onkologii weterynaryjnej; jako członkowie ESVONC (European Society of Veterinary Oncology) śledzimy nowe opracowania dotyczące tego nowotworu. W wybranych przypadkach częściowe usunięcie największego guza ma sens jako leczenie zmniejszające masę choroby i ryzyko krwawienia.

Gdy leczenie przeciwnowotworowe nie wchodzi w grę, prowadzimy leczenie paliatywne: leki wspierające wątrobę, dietę wątrobową, leczenie przeciwwymiotne i przeciwbólowe, kontrolę cukru i płynu w brzuchu. Wielu pacjentów z wolno rosnącym guzem wątroby dobrze funkcjonuje na takim leczeniu przez długi czas.

Rokowania

Rokowanie zależy przede wszystkim od postaci nowotworu i od tego, czy udało się go usunąć w całości. Postać masywna, czyli pojedynczy guz w jednym płacie, wycięta w całości, rokuje dobrze – u znacznej części psów operacja jest leczeniem ostatecznym, nawroty zdarzają się rzadko, a przerzuty w tej postaci są nieczęste. To jeden z niewielu nowotworów złośliwych jamy brzusznej, przy którym po udanym zabiegu pacjent ma realną szansę żyć tak, jakby choroby nie było. Rokowanie jest gorsze, gdy guz leży w prawych płatach blisko wnęki wątroby i dużych naczyń, bo trudniej go usunąć z marginesem, oraz przy postaci guzkowej i rozlanej, gdzie celem leczenia jest spowolnienie choroby i komfort. Znaczenie ma także stan wątroby przed operacją, wiek i choroby współistniejące. U kotów guzy wątrobowokomórkowe są rzadsze, ale reguła jest podobna: pojedynczy, usunięty guz rokuje dobrze.

Po lobektomii kontrolujemy pacjenta: badanie kliniczne, biochemia wątrobowa i morfologia, USG jamy brzusznej z oceną loży po zabiegu i pozostałych płatów oraz RTG klatki piersiowej w odstępach, które zależą od wyniku histopatologii. Z czasem wizyty stają się rzadsze. Przy leczeniu farmakologicznym kontrole są częstsze, bo służą ocenie, czy guz rośnie i czy leki są dobrze tolerowane.

Skontaktuj się z nami wcześniej, jeśli zauważysz nagłe osłabienie, blade dziąsła i powiększenie brzucha – to objawy krwawienia z guza, które wymagają szybkiej pomocy, podobnie jak przy pękniętym guzie śledziony. Zgłoś się też przy spadku apetytu, wymiotach, żółtym zabarwieniu dziąseł lub białek oczu, drżeniach lub nasilonym pragnieniu. Na każdym etapie mówimy Ci wprost, czy celem leczenia jest wyleczenie, kontrola choroby czy komfort.