Guz śledziony u psa

Śledziona to narząd leżący w jamie brzusznej, tuż przy żołądku, który filtruje krew, magazynuje ją i uczestniczy w odporności. Guz śledziony to każda ograniczona zmiana rozrastająca się w jej miąższu – i pod tym określeniem kryją się choroby o zupełnie różnym charakterze. Część guzów śledziony jest łagodna: krwiaki, guzki rozrostowe z tkanki limfatycznej, naczyniaki. Druga grupa to nowotwory złośliwe, wśród których najczęstszy jest naczyniakomięsak (hemangiosarcoma, HSA) – nowotwór wywodzący się ze ścian naczyń krwionośnych. Rzadziej w śledzionie rozwijają się mięsaki podścieliskowe, chłoniak, mastocytoma lub przerzuty z innych narządów.

Przyczyny powstawania guzów śledziony nie są znane. Chorują głównie psy w średnim i starszym wieku, a większą skłonność do naczyniakomięsaka ma część ras dużych, na przykład owczarki niemieckie i retrievery. Problem polega na tym, że łagodny krwiak i złośliwy naczyniakomięsak wyglądają w badaniu USG niemal identycznie – oba są niejednorodne, wypełnione krwią i skłonne do pękania. Z obrazu nie da się więc uczciwie powiedzieć, z czym mamy do czynienia, a nakłucie takiego guza igłą grozi krwotokiem. Odpowiedź daje dopiero badanie całej usuniętej śledziony.

Guz śledziony długo nie daje żadnych objawów. Rośnie w brzuchu, gdzie ma dużo miejsca, i bywa wykrywany przypadkiem – w trakcie USG jamy brzusznej wykonywanego z innego powodu albo podczas badania palpacyjnego. Gdy pojawiają się objawy, są zwykle niecharakterystyczne: osłabienie, gorszy apetyt, powiększenie obrysu brzucha, chudnięcie. Najbardziej dramatyczny obraz daje pęknięcie guza: pies nagle słabnie lub zasłabnie, ma blade dziąsła, przyspieszony oddech, chłodne kończyny i powiększony, chlupoczący brzuch. Takie krwawienie do jamy brzusznej może się samo zatrzymać i powtórzyć po kilku dniach – właśnie te „epizody osłabienia” bywają pierwszym sygnałem choroby.

Nieleczony guz śledziony rośnie i wcześniej czy później pęka, co przy dużej zmianie może być śmiertelne. Przy naczyniakomięsaku choroba dodatkowo daje przerzuty do wątroby, sieci, płuc i serca, często zanim guz w śledzionie zostanie wykryty. Dlatego każdą zmianę w śledzionie u psa traktujemy jako wskazanie do dalszej diagnostyki i – w większości przypadków – do operacji, zanim dojdzie do krwotoku.

Diagnostyka i staging

Najczęściej guz śledziony wykrywamy w badaniu USG jamy brzusznej – pełne badanie z opisem wykonuje nasz radiolog, a onkolog w trakcie konsultacji robi USG przeglądowe, żeby od razu ocenić, czy w brzuchu jest wolny płyn i jak wygląda zmiana. Obraz USG pozwala opisać wielkość i strukturę guza, ale nie odróżnia w sposób pewny zmiany łagodnej od naczyniakomięsaka – oba typy potrafią wyglądać identycznie. Dlatego przy guzach śledziony postępujemy inaczej niż przy guzach skóry: jeśli obraz sugeruje naczyniakomięsaka albo zmiana jest krucha i unaczyniona, nie nakłuwamy jej igłą. Nakłucie takiego guza grozi krwotokiem do jamy brzusznej i rozsianiem komórek nowotworowych, a materiał z cienkiej igły przy guzach naczyniowych i tak rzadko daje jednoznaczną odpowiedź. Biopsję aspiracyjną pod kontrolą USG wykonujemy wtedy, gdy obraz przemawia za zmianą litą, w której podejrzewamy chłoniaka, mastocytomę lub inny nowotwór, przy którym cytologia ma sens i jest bezpieczna.

W trakcie tej samej wizyty wykonujemy badania krwi w naszym laboratorium – morfologię i biochemię. Morfologia z rzetelną analizą retikulocytów, czyli młodych krwinek czerwonych, pokazuje, czy pies traci krew i jak jego szpik na to odpowiada; ważna jest też liczba płytek i parametry krzepnięcia, bo przy naczyniakomięsaku bywają zaburzone. Uzupełniamy to cyfrowym RTG klatki piersiowej w trzech projekcjach, z opisem w teleradiologii help4vet.pl, oraz badaniem serca – naczyniakomięsak często równocześnie rozwija się w prawym przedsionku serca i trzeba to wiedzieć przed znieczuleniem. Ten etap to staging, czyli ocena zaawansowania: od tego, czy w wątrobie, sieci i płucach są zmiany, zależy, czy operacja ma sens jako leczenie, czy raczej jako zatrzymanie krwawienia.

Ostateczne rozpoznanie daje dopiero badanie histopatologiczne całej usuniętej śledziony, które wysyłamy do histopatologów, z którymi stale współpracujemy. To ono rozstrzyga, czy guz był krwiakiem, guzkiem rozrostowym, naczyniakiem, czy naczyniakomięsakiem, mięsakiem podścieliskowym lub innym nowotworem złośliwym. Dopóki nie mamy wyniku, mówimy Ci uczciwie, że rozpoznanie jest robocze – i planujemy operację tak, jakby guz mógł być złośliwy.

Leczenie

Podstawą leczenia guza śledziony jest splenektomia – operacja usunięcia całej śledziony razem z guzem. Pies może bez niej normalnie żyć, a usunięcie części narządu przy guzie nie ma sensu, bo nie daje pewności marginesu i grozi krwawieniem. W trakcie zabiegu oglądamy dokładnie całą jamę brzuszną – wątrobę, sieć, węzły chłonne – i pobieramy do histopatologii każdą podejrzaną zmianę, bo to zmienia rokowanie i dalszy plan. Naczynia śledziony uszczelniamy elektrochirurgią i systemem LigaSure, co skraca operację i ogranicza utratę krwi; rany zamykamy nićmi B. Braun o minimalnym ryzyku reakcji zapalnych. Zabieg odbywa się w znieczuleniu wziewnym z kardiomonitorem – EKG, ciśnieniem, saturacją i kapnografią – oraz z aktywnym ogrzewaniem, a po operacji pies zostaje na obserwacji w naszym szpitalu dziennym i wraca do domu wieczorem. W razie potrzeby wraca rano na dalszą kontrolę i leczenie.

Pęknięty guz śledziony to stan nagły. Pies, który nagle osłabł, ma blade dziąsła, powiększony brzuch i przyspieszony oddech, może wykrwawiać się do jamy brzusznej i nie ma czasu na kilkudniową diagnostykę. W takiej sytuacji stabilizujemy pacjenta na miejscu: podajemy płyny, a w razie potrzeby wykonujemy transfuzję krwi lub jej składników – robimy to na miejscu, bez przewożenia pacjenta – i operujemy tego samego dnia. Decyzję o operacji w trybie nagłym podejmujemy razem z Tobą, po uczciwej rozmowie o tym, że nie wiemy jeszcze, czy guz jest łagodny, i że wynik poznamy dopiero po zabiegu.

Jeśli histopatologia wykaże naczyniakomięsaka lub inny nowotwór złośliwy, po zagojeniu rany proponujemy chemioterapię. Prowadzimy ją według aktualnych międzynarodowych standardów i protokołów onkologii weterynaryjnej, a jako członkowie ESVONC (European Society of Veterinary Oncology) śledzimy nowe opracowania i wprowadzamy je do praktyki. U części psów po zakończeniu głównego leczenia stosujemy chemioterapię metronomiczną – małe dawki leków doustnych podawane w domu, które hamują tworzenie nowych naczyń w guzie. Gdy choroba jest już rozsiana albo pies nie kwalifikuje się do operacji, prowadzimy leczenie paliatywne, którego celem jest komfort i jak najdłuższy dobry czas w domu.

Rokowania

Rokowanie przy guzie śledziony zależy przede wszystkim od wyniku histopatologii – i to jest jedyna uczciwa odpowiedź, jakiej możemy udzielić przed operacją. Jeśli guz okazuje się zmianą łagodną – krwiakiem, guzkiem rozrostowym, naczyniakiem – splenektomia jest leczeniem ostatecznym, a pies po rekonwalescencji wraca do normalnego życia bez dalszego leczenia. Dotyczy to znacznej części guzów śledziony, dlatego nie należy zakładać najgorszego na podstawie samego obrazu USG. Jeśli guz był naczyniakomięsakiem, rokowanie jest ostrożne: to nowotwór, który wcześnie daje mikroskopijne przerzuty, a operacja zatrzymuje krwawienie i usuwa źródło choroby, ale zwykle nie kończy leczenia. Chemioterapia w takiej sytuacji wydłuża czas dobrego życia u części psów, a jej celem jest kontrola choroby, nie wyleczenie.

Znaczenie ma także to, czy guz pękł przed operacją, czy w jamie brzusznej były już zmiany w wątrobie lub sieci, oraz stan ogólny psa i jego wiek. Pies operowany w trybie nagłym, po utracie dużej ilości krwi, ma trudniejszy start niż pies operowany planowo po pełnym stagingu – dlatego zachęcamy, żeby każdego psa w starszym wieku, u którego wykryto zmianę w śledzionie, zbadać i zoperować, zanim guz pęknie. Po zabiegu ustalamy plan kontroli: badanie kliniczne, USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej w odstępach, które zależą od rozpoznania.

Jeśli w domu zauważysz nawrót osłabienia, blade dziąsła, powiększenie brzucha, przyspieszony oddech lub brak apetytu – skontaktuj się z nami od razu, niezależnie od terminu planowej kontroli. Przy naczyniakomięsaku takie objawy mogą oznaczać krwawienie z przerzutów, a szybka reakcja daje więcej możliwości pomocy. Niezależnie od rozpoznania mówimy Ci na każdym etapie, jaki jest cel leczenia i czego realnie możemy się spodziewać.