Rak nerkowokomórkowy (RCC)

Rak nerkowokomórkowy (RCC, renal cell carcinoma) to nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek nabłonka kanalików nerkowych, czyli struktur, w których powstaje mocz. U psa jest najczęstszym pierwotnym nowotworem nerki; u kota nerki częściej zajmuje chłoniak, a RCC spotykamy rzadziej. Guz zwykle rozwija się w jednej nerce, rośnie w jej miąższu i stopniowo niszczy prawidłową tkankę, a przy większych rozmiarach nacieka torebkę nerki i otaczające tkanki. Rzadziej w nerce rozwijają się inne nowotwory – mięsaki, w tym naczyniakomięsak, lub przerzuty z innych narządów.

Przyczyny nie są znane. Chorują głównie psy i koty w średnim i starszym wieku, nieco częściej samce. U owczarków niemieckich opisano dziedziczny zespół, w którym guzy nerek współistnieją z licznymi guzkami skóry – to jednak rzadkość; u większości pacjentów choroba pojawia się bez uchwytnej przyczyny.

Objawy pojawiają się późno, bo druga, zdrowa nerka przez długi czas przejmuje pracę chorej. Najbardziej charakterystycznym sygnałem jest krwiomocz – krew w moczu, stała lub nawracająca, bez objawów zapalenia pęcherza. Do tego dołączają objawy ogólne: chudnięcie, gorszy apetyt, apatia, czasem ból lub wyczuwalna masa w okolicy lędźwiowej. U części pacjentów guz produkuje substancje pobudzające szpik, co daje nieprawidłowo wysoką liczbę krwinek czerwonych, u innych – gdy choroba zajmie obie nerki – rozwija się niewydolność nerek z wymiotami i nadmiernym pragnieniem. Wiele guzów nerki wykrywamy przypadkowo w USG jamy brzusznej wykonywanym z innego powodu.

Bez leczenia guz rośnie, może krwawić do dróg moczowych lub do jamy brzusznej i stopniowo niszczy nerkę. Rak nerkowokomórkowy daje przerzuty – najczęściej do płuc, węzłów chłonnych, wątroby i drugiej nerki – dlatego rozpoznanie i ocenę zaawansowania warto przeprowadzić szybko, zanim choroba wyjdzie poza nerkę.

Diagnostyka i staging

Podczas konsultacji onkologicznej badamy pacjenta, oceniamy mocz i wykonujemy USG jamy brzusznej – onkolog robi badanie przeglądowe od razu, a pełne badanie z opisem wykonuje nasz radiolog. USG pokazuje, w której nerce leży guz, jak duży jest w stosunku do zdrowego miąższu, czy nacieka torebkę i naczynia nerkowe oraz – co równie ważne – jak wygląda druga nerka, wątroba i węzły chłonne. Wysokiej klasy ultrasonograf pozwala dobrze uwidocznić strukturę nerki i jej naczynia także u kotów i małych psów. Guz nerki można nakłuć pod kontrolą USG – biopsję aspiracyjną cienkoigłową wykonujemy jednak ostrożnie i nie u każdego pacjenta, bo nerka jest narządem silnie ukrwionym, a nakłucie grozi krwawieniem i rozsiewem komórek wzdłuż kanału igły. Decydujemy o niej wtedy, gdy wynik może zmienić plan – na przykład gdy podejrzewamy chłoniaka, który leczy się bez operacji, albo gdy obraz jest niejednoznaczny. Preparat ocenia na miejscu lek. wet. Monika Morawska.

Kluczowa jest ocena funkcji nerek. W naszym laboratorium jeszcze w trakcie wizyty wykonujemy biochemię z parametrami nerkowymi i elektrolitami oraz morfologię – sprawdzamy, czy pacjent nie jest anemiczny z powodu krwawienia albo, przeciwnie, czy guz nie pobudza nadmiernie produkcji krwinek. Badanie moczu uzupełnia obraz. Te wyniki mówią nam, czy druga nerka jest w stanie samodzielnie przejąć pracę po usunięciu chorej – bez tej informacji nie planujemy operacji.

Staging obejmuje ponadto cyfrowe RTG klatki piersiowej z opisem w teleradiologii help4vet.pl oraz ocenę węzłów chłonnych i wątroby w USG z nakłuciem podejrzanych zmian. Ostateczne rozpoznanie i typ nowotworu ustala badanie histopatologiczne całej usuniętej nerki, które wysyłamy do histopatologów, z którymi stale współpracujemy.

Leczenie

Podstawową metodą leczenia raka nerkowokomórkowego ograniczonego do jednej nerki jest nefrektomia – operacyjne usunięcie całej chorej nerki wraz z moczowodem i otaczającą tkanką tłuszczową, w jednym bloku, bez otwierania guza. Pies i kot mogą normalnie żyć z jedną nerką, pod warunkiem, że jest ona zdrowa – dlatego przed zabiegiem sprawdzamy jej budowę w USG i funkcję w badaniach krwi. W trakcie operacji oglądamy całą jamę brzuszną, usuwamy powiększone węzły chłonne i pobieramy do histopatologii każdą podejrzaną zmianę w wątrobie. Naczynia nerkowe, które są duże i pod wysokim ciśnieniem, uszczelniamy systemem LigaSure i podwiązujemy nićmi B. Braun, co ogranicza ryzyko krwawienia; rany zamykamy tym samym materiałem o minimalnym ryzyku reakcji zapalnych. Zabieg odbywa się w znieczuleniu wziewnym z kardiomonitorem – EKG, ciśnieniem, saturacją i kapnografią – oraz aktywnym ogrzewaniem, a płynoterapię prowadzimy tak, żeby chronić pozostałą nerkę. W razie potrzeby transfuzję krwi wykonujemy na miejscu. Po operacji pacjent zostaje na obserwacji w naszym szpitalu dziennym i wraca do domu wieczorem; przez kolejne dni przyjeżdża rano na kontrolę parametrów nerkowych i dalsze leczenie.

Jeśli guz zajmuje obie nerki, druga nerka jest niewydolna albo staging wykazał przerzuty, operacja zwykle nie jest dobrym rozwiązaniem. Wtedy proponujemy leczenie ogólnoustrojowe. Rak nerkowokomórkowy słabo odpowiada na klasyczną chemioterapię, dlatego częściej stosujemy leki doustne z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, które blokują sygnały pobudzające wzrost guza i jego naczyń, oraz chemioterapię metronomiczną – małe dawki leków podawane codziennie w domu. Leczenie prowadzimy według aktualnych międzynarodowych standardów onkologii weterynaryjnej, a jako członkowie ESVONC (European Society of Veterinary Oncology) śledzimy nowe opracowania w tej dziedzinie. Jeśli rozpoznamy chłoniaka nerek, leczeniem jest chemioterapia, a nie operacja.

U pacjentów, u których leczenie przeciwnowotworowe nie wchodzi w grę, prowadzimy leczenie paliatywne: leki przeciwbólowe, kontrolę krwiomoczu, wsparcie nerek płynami i dietą, leki przeciwwymiotne. Celem jest dobry komfort życia w domu tak długo, jak to możliwe.

Rokowania

Rokowanie zależy od typu nowotworu w badaniu histopatologicznym, od tego, czy guz był ograniczony do jednej nerki i został usunięty w całości, oraz od wyniku stagingu. Rak nerkowokomórkowy bez przerzutów, usunięty wraz z całą nerką, daje u części psów długi okres życia bez nawrotu – nefrektomia bywa wtedy leczeniem ostatecznym. Znaczenie ma podtyp raka i stopień złośliwości opisany przez histopatologa: guzy o niskiej złośliwości rokują lepiej niż te naciekające naczynia i torebkę nerki. Rozpoznanie przerzutów w chwili operacji lub zajęcie obu nerek oznacza ostrożne rokowanie, a celem leczenia staje się kontrola choroby i komfort. Chłoniak nerek u kota to osobna choroba – odpowiada na chemioterapię, ale wymaga innego prowadzenia.

Po nefrektomii pacjent żyje z jedną nerką, którą trzeba chronić. Zalecamy regularne badania krwi i moczu z oceną parametrów nerkowych, USG jamy brzusznej z kontrolą loży po operacji, drugiej nerki i wątroby oraz RTG klatki piersiowej w odstępach zależnych od rozpoznania. Ważne jest odpowiednie nawodnienie, dieta i unikanie leków obciążających nerki – o tym rozmawiamy przy wypisie i przypominamy na kontrolach.

Jeśli w domu zauważysz nawrót krwi w moczu, wzmożone pragnienie, wymioty, spadek apetytu, chudnięcie lub osłabienie, skontaktuj się z nami wcześniej niż na planowaną kontrolę. Te objawy mogą oznaczać nawrót choroby, przerzuty lub przeciążenie pozostałej nerki, a każdą z tych sytuacji łatwiej opanować na wczesnym etapie. Warto pamiętać, że krew w moczu u starszego psa może pochodzić także z pęcherza moczowego – dlatego zawsze oceniamy cały układ moczowy.