Nowotwory jąder

Nowotwory jąder to guzy rozwijające się w jądrach niekastrowanych psów – jedne z najczęstszych nowotworów u starszych samców. Wyróżniamy trzy główne typy, zależnie od komórek, z których powstają. Guz z komórek Sertolego (sertolioma) wywodzi się z komórek podporowych kanalików nasiennych i często wydziela żeńskie hormony – estrogeny. Guz z komórek Leydiga (leydigoma) powstaje z komórek produkujących testosteron i zwykle jest mały i łagodny. Nasieniak (seminoma) rozwija się z komórek rozrodczych. U jednego psa mogą współistnieć różne typy, także w obu jądrach. Większość nowotworów jąder u psów zachowuje się łagodnie, ale każdy z tych typów w części przypadków daje przerzuty do węzłów chłonnych w jamie brzusznej i rzadziej do innych narządów.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest wnętrostwo – stan, w którym jedno lub oba jądra nie zstąpiły do moszny i pozostały w jamie brzusznej lub w kanale pachwinowym. Jądro niezstąpione ma wielokrotnie większą skłonność do nowotworzenia, zwłaszcza do guza z komórek Sertolego, a ponieważ jest schowane, guz w nim rośnie niezauważony. Chorują głównie psy w starszym wieku; część ras ma nieco większą skłonność, ale predyspozycje rasowe mają mniejsze znaczenie niż wiek i wnętrostwo.

Objawy zależą od typu guza. Najprostszy sygnał to zmiana wielkości, kształtu lub twardości jądra – jedno staje się większe, twardsze, a drugie często zanika. Guz wydzielający estrogeny powoduje zespół feminizacji: obustronne, symetryczne wypadanie sierści na tułowiu, ciemnienie skóry, powiększenie sutków i napletka, zwisający napletek, przyciąganie innych samców, spadek popędu. Nadmiar estrogenów działa też toksycznie na szpik kostny i może prowadzić do ciężkiej anemii, spadku liczby płytek i białych krwinek – objawia się to bladością dziąseł, osłabieniem, siniakami i krwawieniami. Duży guz jądra w jamie brzusznej może dać objawy ucisku lub skręcić się i wywołać nagły, silny ból brzucha.

Bez leczenia guz rośnie, a przy guzie hormonalnie czynnym uszkodzenie szpiku pogłębia się i może stać się nieodwracalne – to najpoważniejsze powikłanie tej choroby. Dlatego każdą zmianę w jądrach i każdy objaw feminizacji u niekastrowanego psa warto sprawdzić od razu, a jądra niezstąpione usuwać profilaktycznie.

Diagnostyka i staging

Rozpoznanie zaczyna się od konsultacji onkologicznej z dokładnym badaniem klinicznym: oceniamy oba jądra, ich wielkość, kształt, twardość i symetrię, badamy napletek, sutki, skórę i sierść pod kątem objawów feminizacji oraz sprawdzamy, czy oba jądra są w mosznie. Guz jądra widocznego potwierdzamy w USG – badanie pozwala odróżnić guz od zapalenia, skrętu czy wodniaka i ocenić drugie jądro, w którym bywa niewielka, niewyczuwalna zmiana. U psa z wnętrostwem szukamy niezstąpionego jądra w USG jamy brzusznej – wysokiej klasy ultrasonograf pozwala odnaleźć je nawet wtedy, gdy jest małe i schowane za pętlami jelit. Pełne badanie z opisem wykonuje nasz radiolog. W razie wątpliwości pobieramy z guza materiał cienką igłą pod kontrolą USG, a preparat ocenia na miejscu lek. wet. Monika Morawska – choć przy guzie jądra kwalifikującego się do kastracji zwykle nie jest to potrzebne, bo rozpoznanie i tak da badanie usuniętego narządu.

Kluczowe są badania krwi, które wykonujemy w naszym laboratorium w trakcie tej samej wizyty. Morfologia wykonana w technologii laserowej cytometrii przepływowej precyzyjnie różnicuje komórki krwi i daje rzetelną analizę retikulocytów, czyli młodych krwinek czerwonych – to pozwala ocenić, czy szpik jest uszkodzony przez nadmiar estrogenów i czy anemia jest regeneratywna. Niska liczba płytek i białych krwinek zmienia plan: taki pies wymaga przygotowania do zabiegu, a czasem transfuzji, którą wykonujemy na miejscu. Biochemia ocenia wątrobę i nerki przed znieczuleniem.

Przed zabiegiem wykonujemy staging, czyli ocenę zaawansowania choroby: USG jamy brzusznej z oceną węzłów chłonnych, do których nowotwory jąder dają przerzuty w pierwszej kolejności, oraz cyfrowe RTG klatki piersiowej, które jako zdjęcie poglądowe do stagingu oceniamy na miejscu. Powiększone węzły nakłuwamy pod kontrolą USG. Ostateczne rozpoznanie typu guza daje badanie histopatologiczne obu usuniętych jąder, które wysyłamy do histopatologów, z którymi stale współpracujemy.

Leczenie

Podstawowym i w większości przypadków wystarczającym leczeniem nowotworów jąder jest kastracja – usunięcie obu jąder, także tego, które wygląda na zdrowe, bo zmiany często są obustronne, a pozostawione jądro może rozwinąć guz w przyszłości. Przy guzie jądra w mosznie jest to zabieg podobny do zwykłej kastracji, z tą różnicą, że powrózek nasienny podwiązujemy wysoko, a przy dużym guzie lub nacieku skóry usuwamy także mosznę. Jądro niezstąpione, leżące w jamie brzusznej, wymaga otwarcia brzucha – w trakcie takiej operacji oglądamy węzły chłonne i pobieramy do histopatologii każdą podejrzaną zmianę. Naczynia uszczelniamy elektrochirurgią i systemem LigaSure, a rany zamykamy nićmi B. Braun o minimalnym ryzyku reakcji zapalnych. Zabieg odbywa się w znieczuleniu wziewnym z kardiomonitorem i aktywnym utrzymywaniem temperatury ciała, a pies po obserwacji w naszym szpitalu dziennym wraca do domu wieczorem.

Osobnym problemem jest pies z uszkodzonym szpikiem. Przed kastracją oceniamy, czy anemia i mała liczba płytek pozwalają bezpiecznie operować; w razie potrzeby wykonujemy transfuzję krwi lub jej składników na miejscu i zabezpieczamy pacjenta przed krwawieniem. Po usunięciu źródła estrogenów szpik u części psów stopniowo się regeneruje, ale wymaga to czasu i regularnej kontroli morfologii, a w tym okresie pies bywa narażony na zakażenia i krwawienia – prowadzimy go wtedy z leczeniem wspomagającym. Objawy feminizacji – wypadanie sierści, powiększenie sutków – zwykle cofają się w ciągu około 4-5 miesięcy po kastracji.

Jeśli w stagingu lub histopatologii stwierdzimy przerzuty do węzłów chłonnych lub innych narządów, po zagojeniu rany proponujemy chemioterapię, którą prowadzimy według aktualnych międzynarodowych standardów i protokołów onkologii weterynaryjnej; jako członkowie ESVONC (European Society of Veterinary Oncology) śledzimy nowe opracowania. Przy pojedynczych przerzutach do węzłów rozważamy ich usunięcie, a w wybranych przypadkach kierujemy na radioterapię do ośrodka radioterapii. U psa, który nie kwalifikuje się do operacji, prowadzimy leczenie paliatywne nastawione na komfort.

Rokowania

Rokowanie przy nowotworach jąder jest w większości przypadków dobre – kastracja usuwa guz w całości, a większość tych nowotworów nie daje przerzutów. Pies po zabiegu wraca do normalnego życia, a jeśli guz był hormonalnie czynny, objawy feminizacji stopniowo ustępują. Rokowanie zależy jednak od trzech rzeczy, które ocenia staging i histopatologia: typu guza, obecności przerzutów w węzłach chłonnych lub narządach oraz stanu szpiku w chwili rozpoznania. Guzy w jądrach niezstąpionych i guzy duże mają większą skłonność do przerzutów niż małe zmiany w mosznie.

Najpoważniejszym czynnikiem jest uszkodzenie szpiku przez estrogeny. Jeśli anemia i spadek liczby płytek są łagodne, szpik zwykle regeneruje się po kastracji. Przy ciężkim, długo trwającym uszkodzeniu regeneracja bywa powolna lub niepełna, a pies w tym czasie jest narażony na krwawienia i zakażenia – i to właśnie ten stan, a nie sam guz, jest przyczyną najtrudniejszych przebiegów. Dlatego tak ważne jest, żeby nie odkładać badania psa z objawami feminizacji: im wcześniej usuniemy źródło hormonów, tym większa szansa, że szpik wróci do normy.

Po zabiegu kontrolujemy psa zależnie od wyniku histopatologii: przy guzie łagodnym bez przerzutów wystarczy kontrola kliniczna i morfologia, jeśli szpik był uszkodzony; przy guzie z przerzutami lub o cechach złośliwości ustalamy plan z USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej w odstępach kilku miesięcy. W domu warto obserwować kolor dziąseł, apetyt, siniaki i krwawienia z nosa lub dziąseł – jeśli je zauważysz, skontaktuj się z nami przed planowaną kontrolą. Najlepszą profilaktyką jest usunięcie jąder niezstąpionych u młodego psa, zanim rozwinie się w nich guz, oraz regularne badanie jąder u starszych, niekastrowanych samców.