Guzy przysadki mózgowej

Przysadka to gruczoł wielkości ziarna grochu, leżący u podstawy mózgu w kostnym zagłębieniu czaszki. Produkuje hormony, które sterują pracą innych gruczołów – nadnerczy, tarczycy, gonad – oraz hormon wzrostu. Guz przysadki to niemal zawsze gruczolak, czyli rozrost łagodny w sensie histologicznym: nie daje przerzutów, ale może wydzielać nadmiar hormonu i rosnąć w zamkniętej przestrzeni czaszki, gdzie uciska struktury mózgu. Guzy przysadki dzielimy umownie na mikrogruczolaki – małe, dające wyłącznie objawy hormonalne – i makrogruczolaki, które wyrastają ponad zagłębienie kostne i uciskają podwzgórze oraz sąsiednie części mózgu.

U psa guz przysadki wydziela najczęściej hormon pobudzający nadnercza do produkcji kortyzolu i jest główną przyczyną zespołu Cushinga – tak zwanej postaci przysadkowej, którą trzeba odróżnić od guza nadnercza, bo leczy się je inaczej. U kota guz przysadki wydziela zwykle hormon wzrostu i wywołuje akromegalię: przewlekły nadmiar hormonu wzrostu, który powiększa kości, tkanki miękkie i narządy wewnętrzne oraz blokuje działanie insuliny. Chorują głównie zwierzęta w średnim i starszym wieku; część mniejszych ras psów ma nieco większą skłonność do postaci przysadkowej Cushinga, ale predyspozycje są słabo poznane. Przyczyny powstawania guzów przysadki nie są znane.

Objawy u psa wynikają z nadmiaru kortyzolu: wzmożone pragnienie i oddawanie moczu, wilczy apetyt, obwisły brzuch, cienka skóra, symetryczne wyłysienia, osłabienie mięśni, dyszenie, nawracające infekcje. U kota z akromegalią pierwszym sygnałem jest zwykle cukrzyca wymagająca coraz większych dawek insuliny; z czasem grubieją rysy pyska, rozszerza się przestrzeń między zębami, powiększają łapy i narządy, pojawia się chrapanie. Gdy guz staje się makrogruczolakiem, dołączają objawy neurologiczne: apatia, otępienie, zaburzenia zachowania, chodzenie w kółko, brak apetytu lub przeciwnie – nienaturalny głód, zaburzenia widzenia, drgawki.

Nieleczony guz przysadki u psa prowadzi do powikłań przewlekłego nadmiaru kortyzolu – cukrzycy, zakrzepów, ciężkich infekcji – a u kota do trudnej do opanowania cukrzycy i uszkodzenia serca oraz nerek. Rosnący makrogruczolak niszczy sąsiednie struktury mózgu. Dlatego rozpoznanie nie kończy się na stwierdzeniu „Cushing” – ważne jest ustalenie, gdzie leży przyczyna i jak duży jest guz.

Diagnostyka i staging

Zaczynamy od konsultacji onkologicznej z dokładnym wywiadem – u psa pytamy o pragnienie, apetyt i skórę, u kota o przebieg cukrzycy i dawki insuliny – oraz od badania klinicznego i neurologicznego. W trakcie tej samej wizyty wykonujemy w naszym laboratorium morfologię i biochemię; typowe odchylenia enzymów wątrobowych, cholesterolu i glukozy już nakierowują diagnostykę. Następnie wykonujemy badania hormonalne: u psa testy czynnościowe potwierdzające zespół Cushinga i różnicujące postać przysadkową od nadnerczowej, u kota oznaczenie hormonu odzwierciedlającego nadmiar hormonu wzrostu. Część oznaczeń wysyłamy do laboratorium zewnętrznego i na wynik trzeba poczekać kilka dni.

Ważnym uzupełnieniem jest USG jamy brzusznej, które wykonuje nasz radiolog. Symetryczne powiększenie obu nadnerczy przemawia za guzem przysadki, a powiększenie jednego przy zaniku drugiego – za guzem nadnercza. U kota z akromegalią oceniamy też powiększenie wątroby, nerek i serca. Samej przysadki nie da się jednak obejrzeć w USG ani na RTG – jej wielkość ocenia rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografia komputerowa, na które kierujemy do ośrodka partnerskiego. Obrazowanie zalecamy zwłaszcza wtedy, gdy występują objawy neurologiczne, gdy planujemy radioterapię albo gdy odpowiedź na leki jest słaba – bez niego nie wiemy, czy mamy do czynienia z mikro-, czy makrogruczolakiem.

Guz przysadki jest zwykle łagodny i nie daje przerzutów, więc staging ma tu inny cel niż przy nowotworach złośliwych: oceniamy wielkość guza, jego wpływ na mózg i stan narządów obciążonych nadmiarem hormonów. Sprawdzamy ciśnienie krwi, mocz w kierunku infekcji i białkomoczu, a przy chorobie serca wykonujemy RTG klatki piersiowej z opisem w help4vet.pl. Od tej oceny zależy, czy wystarczy leczenie farmakologiczne, czy potrzebna jest radioterapia.

Leczenie

U większości psów z przysadkową postacią zespołu Cushinga leczenie jest farmakologiczne: podajemy doustnie lek hamujący produkcję kortyzolu w nadnerczach. Nie działa on na sam guz, ale usuwa skutki nadmiaru hormonu – pragnienie, apetyt i zmiany skórne ustępują w ciągu tygodni. Dawkę dobieramy stopniowo na podstawie testów kontrolnych, bo zarówno za mała, jak i za duża dawka są szkodliwe; w pierwszych miesiącach kontrole są częste, potem rzadsze. To leczenie prowadzimy do końca życia psa. U kota z akromegalią leczenie farmakologiczne jest mniej skuteczne – podstawą jest staranne prowadzenie cukrzycy insuliną, a leki hamujące hormon wzrostu stosujemy w wybranych przypadkach.

Przy makrogruczolaku, zwłaszcza gdy występują objawy neurologiczne albo cukrzyca u kota nie daje się wyrównać, leczeniem z wyboru jest radioterapia. Nie mamy jej na miejscu: przygotowujemy pacjenta, wykonujemy obrazowanie i kierujemy go z pełną dokumentacją do ośrodka radioterapii, a po naświetlaniach przejmujemy dalsze prowadzenie. Radioterapia zmniejsza guz i u wielu pacjentów łagodzi objawy neurologiczne, a u kotów często obniża zapotrzebowanie na insulinę – czasem tak wyraźnie, że dawkę trzeba szybko redukować, dlatego po naświetlaniach kontrolujemy glukozę szczególnie uważnie. Operacyjne usunięcie przysadki wykonuje tylko kilka ośrodków na świecie i zwykle nie jest dla naszych pacjentów realną opcją; jeśli sytuacja na to wskazuje, omawiamy ją uczciwie.

Niezależnie od wybranej drogi leczymy powikłania: infekcje skóry i dróg moczowych, nadciśnienie, cukrzycę, a u psów z Cushingiem wdrażamy profilaktykę zakrzepów, gdy jest wskazana. Pacjent z objawami neurologicznymi otrzymuje leki zmniejszające obrzęk wokół guza i przeciwdrgawkowe. Gdy radioterapia nie wchodzi w grę, a guz rośnie, prowadzimy leczenie paliatywne, którego celem jest komfort zwierzęcia. Na każdym etapie mówimy wprost, jaki jest cel leczenia: kontrola choroby czy złagodzenie objawów.

Rokowania

Rokowanie zależy przede wszystkim od wielkości guza i od tego, czy występują objawy neurologiczne. Pies z mikrogruczolakiem i dobrze kontrolowanym zespołem Cushinga może żyć długo i w dobrym komforcie – leczenie jest wtedy uciążliwe głównie z powodu regularnych kontroli. Trzeba jednak pamiętać, że lek nie hamuje wzrostu guza i u części psów po miesiącach lub latach pojawiają się objawy neurologiczne; wtedy wchodzi w grę radioterapia. U kota z akromegalią rokowanie zależy od wyrównania cukrzycy i stanu serca oraz nerek; radioterapia u wielu kotów na długo poprawia kontrolę cukrzycy. Makrogruczolak z zaawansowanymi objawami neurologicznymi rokuje gorzej, ale nawet wtedy leczenie objawowe potrafi na pewien czas przywrócić dobry komfort.

Plan kontroli ustalamy indywidualnie: u psa na leku hamującym kortyzol testy kontrolne w pierwszych tygodniach, potem co kilka miesięcy, z oceną elektrolitów, enzymów wątrobowych i moczu; u kota kontrole glukozy i dawki insuliny, badanie serca i nerek. Po radioterapii oceniamy odpowiedź neurologiczną i hormonalną. Pacjent kierowany do nas wraca do lekarza prowadzącego z pełną dokumentacją i planem dawkowania.

Skontaktuj się z nami wcześniej, jeśli pies nagle stanie się apatyczny, przestanie jeść lub zacznie wymiotować w trakcie leczenia – to może oznaczać zbyt niski poziom kortyzolu i wymaga szybkiej korekty dawki. Zgłoś się także przy pojawieniu się otępienia, chodzenia w kółko, zaburzeń widzenia lub drgawek, a u kota przy nagłych spadkach albo skokach glukozy. Wczesna reakcja daje więcej możliwości i pozwala uniknąć powikłań.