Płyn w jamie opłucnej związany z niewydolnością serca

Jama opłucnej to wąska przestrzeń między płucami a ścianą klatki piersiowej. W zdrowej klatce piersiowej jest w niej tylko śladowa ilość płynu, który ułatwia płucom ślizgać się przy oddychaniu. Gdy płynu przybywa, płuca są ściskane i nie mogą się w pełni rozprężyć, więc zwierzę ma mniej miejsca na oddech. Nie jest to to samo co obrzęk płuc, w którym płyn znajduje się w samych płucach, choć oba stany mogą występować razem.

W chorobie serca płyn powstaje, gdy rośnie ciśnienie w żyłach, a niewydolne serce nie nadąża z przepompowywaniem krwi – część płynnej części krwi przenika wtedy do jamy opłucnej. U kotów jest to często pierwszy widoczny objaw kardiomiopatii, takich jak HCM czy RCM. U psów zdarza się rzadziej i zwykle towarzyszy zaawansowanej niewydolności prawej strony serca. Płyn w klatce piersiowej mają jednak także zwierzęta bez choroby serca – przyczyną bywają zakażenia, nowotwory, uraz, zaburzenia krzepnięcia czy zakaźne zapalenie otrzewnej kotów (FIP), dlatego nigdy nie zakładamy przyczyny z góry.

Objawy to przyspieszony i płytki oddech, „brzuszny” wysiłek oddechowy, niechęć do leżenia na boku, osłabienie i mniejszy apetyt. Kot często siedzi nieruchomo, oddycha z otwartym pyskiem albo się chowa. Kaszel jest tu rzadszy niż w obrzęku płuc. Objawy mogą narastać stopniowo, przez kilka dni, i opiekunowie długo tłumaczą je upałem lub zmęczeniem.

Bez leczenia płyn narasta, a oddychanie staje się coraz trudniejsze. U pacjenta z chorobą serca jego pojawienie się jest sygnałem, że choroba postępuje i plan leczenia wymaga zmiany.

Co robimy od razu

Pacjent z dusznością dostaje najpierw tlen, a badanie ograniczamy do minimum, żeby go nie stresować. USG płuc pozwala w krótkim czasie potwierdzić, że w opłucnej jest płyn, i ocenić jego ilość; robimy je na siedzącym lub stojącym zwierzęciu, bez układania go na boku. Ultrasonograf z sondami kardiologicznymi pomaga też od razu ocenić serce. Kota badamy w ciszy i bez zbędnego przytrzymywania, bo każde szarpnięcie zwiększa zapotrzebowanie na tlen.

Jeśli płyn jest istotny, wykonujemy punkcję klatki piersiowej pod kontrolą USG. Cienką igłą lub cewnikiem odprowadzamy płyn, a podczas zabiegu monitorujemy oddech i rytm serca na kardiomonitorze. Upuszczenie płynu jest jednocześnie leczeniem i badaniem – zwykle szybko poprawia oddychanie, a pobrana próbka pozwala ustalić przyczynę. Sposób znieczulenia lub uspokojenia dobieramy do stanu pacjenta. Odprowadzamy tyle płynu, ile potrzeba, by zwierzę swobodnie odetchnęło, a kontrolnym USG sprawdzamy, czy w klatce nie został płyn wymagający dalszego upuszczenia.

Stan nagły w godzinach pracy kliniki stabilizujemy u nas. Jeśli pacjent wymaga opieki ciągłej, kierujemy go do ośrodka z opieką ciągłą; poza godzinami pracy kliniki jedź do najbliższego ośrodka dyżurującego.

Diagnostyka

Pobrany płyn oceniamy na miejscu: wygląd, przejrzystość, a pod mikroskopem – liczbę i rodzaj komórek. Cytologię płynu ocenia lek. wet. Monika Morawska, co pozwala odróżnić płyn typowy dla choroby serca, ubogokomórkowy i przejrzysty, od płynu związanego z zakażeniem, nowotworem, krwawieniem lub przeciekiem chłonki (chylothorax). W razie potrzeby próbkę wysyłamy do laboratorium zewnętrznego na posiew i dalszą analizę. Wynik omawiamy osobiście, a opis przesyłamy e-mailem.

Skoro płyn zasłania płuca i serce, RTG klatki piersiowej wykonujemy najczęściej po jego upuszczeniu – wtedy dobrze widać sylwetkę serca, płuca i ewentualne zmiany w klatce. Serce oceniamy w echu z dopplerem, wykonywanym u pacjenta, który oddycha już swobodniej: wielkość przedsionków, grubość ścian, kurczliwość i zastawki mówią, czy chodzi o kardiomiopatię, zaawansowaną chorobę zastawek, czy raczej o inną przyczynę. Wykonujemy także badania krwi we własnym laboratorium, z wynikiem w trakcie wizyty.

Uzupełnieniem są EKG i pomiar ciśnienia tętniczego, ponieważ zaburzenia rytmu i zmiany ciśnienia wpływają na wybór leków. Wyniki wszystkich badań omawiamy z Tobą na bieżąco i łączymy w jeden obraz – dopiero razem odpowiadają na pytanie, skąd wziął się płyn.

Gdy cytologia i obrazowanie wskazują na nowotwór, pacjent trafia do naszej onkologii – u kotów rozważamy m.in. chłoniaka, u obu gatunków zmiany w płucach opisuje karta o guzach płuc, a dalsze postępowanie ustalamy na konsultacji onkologicznej.

Dalsze leczenie

Gdy przyczyną jest choroba serca, podstawą jest jej leczenie: leki moczopędne, które ograniczają odtwarzanie się płynu, oraz leki poprawiające pracę serca, dobrane do rozpoznanej choroby. Szczegóły opisuje karta o leczeniu niewydolności serca; plan ustawia lek. wet. Michał Sańko po ocenie echa. Nie podajemy nazw leków ani dawek, bo są indywidualne dla pacjenta.

Płyn może się odtwarzać mimo leczenia, zwłaszcza w zaawansowanej chorobie serca. Wtedy powtarzamy upuszczenie, gdy pojawia się duszność, i po każdym razie oceniamy, czy plan leczenia wymaga zmian. U kotów z kardiomiopatią pamiętamy równolegle o ryzyku zakrzepów, opisanym w karcie o zakrzepicy zatorowej u kota. Jeśli nie chcesz podejmować wielokrotnych zabiegów, omawiamy leczenie objawowe, którego celem jest komfort oddychania w domu.

Po ustabilizowaniu pacjenta planujemy kontrolne echo serca, które pokazuje, jak serce reaguje na leczenie i czy nie ma powodu do zmiany planu. Termin kontroli ustalamy indywidualnie, zależnie od przebiegu.

Rokowanie zależy od przyczyny płynu i zaawansowania choroby serca. Płyn w klatce piersiowej przy niewydolności serca oznacza zwykle stadium C lub D według klasyfikacji ACVIM, czyli chorobę, która już dała objawy; nie znaczy to jednak, że nie ma nic do zrobienia – u wielu pacjentów udaje się przywrócić dobry komfort oddychania. W domu obserwuj oddech w spoczynku i podczas snu, a przy jego przyspieszeniu, niechęci do jedzenia lub ukrywaniu się kota zgłoś się do nas bez zwłoki.