Nadziąślaki i inne rozrosty dziąseł

Nadziąślak (epulis) to ogólna nazwa guzowatego rozrostu wyrastającego z dziąsła, zwykle tuż przy zębie. Nie jest to jedno rozpoznanie, lecz opis tego, co widzimy – dopiero badanie mikroskopowe mówi, z czym mamy do czynienia. U psów nadziąślaki to najczęstsze zmiany guzowate w jamie ustnej; u kotów spotykamy je rzadziej, a rozrost dziąsła u kota częściej okazuje się zapaleniem lub nowotworem.

Najczęstsze rodzaje to nadziąślak włóknisty – twardy, gładki, blady guzek zbudowany z tkanki łącznej, nadziąślak kostniejący, zawierający dodatkowo tkankę kostną, oraz nadziąślak akantomatyczny, który jest nazywany dziś ameloblastoma akantomatycznym. Ten ostatni, choć nie daje przerzutów, zachowuje się miejscowo agresywnie: nacieka kość szczęki lub żuchwy i po niepełnym usunięciu odrasta. Osobną grupą jest przerost dziąseł – uogólnione pogrubienie dziąseł, które zakrywa korony zębów; występuje częściej u niektórych ras dużych, np. bokserów, i może być wywołany przewlekłym zapaleniem lub niektórymi lekami. Wreszcie – nie każdy guzek na dziąśle to nadziąślak: podobnie może wyglądać czerniak, rak płaskonabłonkowy, włókniakomięsak i inne guzy jamy ustnej, a u kota szczególnie rak płaskonabłonkowy.

Objawy zależą od wielkości zmiany. Małe nadziąślaki nie dają żadnych dolegliwości i wykrywamy je przypadkowo na badaniu jamy ustnej. Większe krwawią przy jedzeniu, są przygryzane, powodują ślinienie i zapach z pyska, przesuwają zęby lub utrudniają zamykanie pyska. Przerośnięte dziąsła tworzą kieszenie, w których gromadzi się płytka i rozwija zapalenie dziąseł.

Nieleczony nadziąślak włóknisty rośnie powoli i głównie przeszkadza, ale nadziąślak akantomatyczny niszczy kość wokół zębów, a nierozpoznany nowotwór złośliwy w tym czasie nacieka i może dawać przerzuty. Dlatego nie doradzamy obserwacji – zmianę usuwamy i badamy.

Diagnostyka

Na konsultacji stomatologicznej lek. wet. Amanda Klocek przeprowadza badanie jamy ustnej: ocenia wielkość, kształt, kolor i konsystencję zmiany, jej stosunek do zęba, ruchomość sąsiednich zębów, stan pozostałych dziąseł i kamień. Badamy też węzły chłonne żuchwowe, bo ich powiększenie zmienia obraz. Już na tym etapie potrafimy powiedzieć, czy zmiana wygląda na typowy nadziąślak, czy budzi niepokój – ciemne zabarwienie, owrzodzenie, szybki wzrost, naciek kości lub rozchwiane zęby u starszego psa każą myśleć o nowotworze złośliwym. Ale musimy powiedzieć wprost: z wyglądu nie da się postawić pewnego rozpoznania i nawet „niewinny” guzek może okazać się czerniakiem.

Kolejnym krokiem jest pełna ocena stomatologiczna w znieczuleniu, w ramach sanacji jamy ustnej, ze stomatologicznym RTG wewnątrzustnym – zdjęcie pokazuje, czy zmiana ogranicza się do tkanek miękkich, czy nacieka kość i niszczy ją wokół korzeni, co odróżnia nadziąślak włóknisty od akantomatycznego i od guzów złośliwych. Na tej podstawie planujemy zakres usunięcia. U pacjentów z podejrzeniem nowotworu złośliwego przed zabiegiem wykonujemy również RTG klatki piersiowej i cytologię węzłów chłonnych, żeby sprawdzić, czy choroba nie wyszła poza jamę ustną.

Rozpoznanie ostateczne stawia zawsze badanie histopatologiczne. Każdą usuniętą zmianę – bez wyjątku, także tę, która wygląda zupełnie łagodnie – wysyłamy do histopatologów, z którymi stale współpracujemy. Na wynik czekamy od tygodnia do miesiąca. Omawiamy go z Tobą osobiście na kontroli i wysyłamy e-mailem razem z dokumentacją. Przed znieczuleniem wykonujemy na miejscu badania krwi, a u seniorów i ras predysponowanych kwalifikację kardiologiczną.

Leczenie

Leczeniem nadziąślaka jest jego chirurgiczne usunięcie w znieczuleniu ogólnym. Zakres zabiegu zależy od rodzaju zmiany, który podejrzewamy na podstawie badania i RTG. Nadziąślak włóknisty lub kostniejący wycinamy z marginesem zdrowego dziąsła, często razem z zębem, z którego więzadła wyrasta – bez tego zmiana ma tendencję do odrastania. Do cięcia i uszczelniania naczyń używamy elektrochirurgii, dzięki czemu krwawienie jest niewielkie, a ranę zamykamy wchłanialnymi szwami. Zwykle w tym samym znieczuleniu wykonujemy sanację jamy ustnej, bo przewlekłe zapalenie sprzyja rozrostom, oraz ekstrakcje zębów, które według RTG nie mają rokowania.

Nadziąślak akantomatyczny wymaga szerszego usunięcia – z marginesem kości, w którą nacieka. Przy zmianach niewielkich usuwamy fragment wyrostka zębodołowego wraz z zębami na miejscu. Jeśli naciek jest rozległy i konieczna jest resekcja fragmentu żuchwy lub szczęki, kierujemy pacjenta do ośrodka zewnętrznego wykonującego zabiegi szczękowo-twarzowe – takich operacji nie przeprowadzamy u nas. Pacjent dostaje komplet dokumentacji i zdjęć, a po zabiegu może wrócić do nas na kontrole. Przy przeroście dziąseł usuwamy nadmiar tkanki (gingiwektomia), żeby odsłonić korony zębów i zlikwidować kieszenie na płytkę, a jeśli przerost wywołuje lek, omawiamy z lekarzem prowadzącym jego zmianę.

Jeśli histopatologia wykaże nowotwór złośliwy – czerniaka, raka płaskonabłonkowego, włókniakomięsaka – pacjent trafia pod opiekę naszej onkologii. Na konsultacji onkologicznej ustalamy dalszy plan: ocenę zaawansowania, ewentualne poszerzenie zabiegu, elektrochemioterapię przy niepełnych marginesach lub skierowanie do ośrodka radioterapii – szczegóły opisujemy na karcie guzy jamy ustnej. Zabieg stomatologiczny odbywa się w znieczuleniu wziewnym, z kardiomonitorem i aktywnym ogrzewaniem, ból kontrolujemy blokadami nerwów i lekami, a pacjent po obserwacji w szpitalu dziennym wraca do domu tego samego dnia.

Rokowania i kontrola

Rokowanie zależy od wyniku histopatologii. Nadziąślaki włókniste i kostniejące usunięte w całości, zwykle razem z zębem, w większości przypadków nie wracają i nie wymagają dalszego leczenia. Nadziąślak akantomatyczny nie daje przerzutów, ale po niepełnym usunięciu odrasta w tym samym miejscu – dlatego tak ważne jest usunięcie go z marginesem kości za pierwszym razem; przy pełnym usunięciu rokowanie jest dobre. Przerost dziąseł ma skłonność do nawrotów, zwłaszcza gdy utrzymuje się jego przyczyna: zapalenie lub lek. Rokowanie przy nowotworach złośliwych zależy od rodzaju guza, jego wielkości, zajęcia kości i węzłów chłonnych – omawiamy je szczegółowo na konsultacji onkologicznej, po wyniku histopatologii i ocenie zaawansowania.

Po zabiegu zalecamy kontrolę, na której sprawdzamy gojenie rany i omawiamy wynik badania histopatologicznego, a przez pierwsze dni po zabiegu – miękkie jedzenie i leki przeciwbólowe. Potem badanie jamy ustnej powtarzamy co kilka miesięcy przez pierwszy rok, bo nawrót nadziąślaka najłatwiej usunąć, gdy jest mały, a później przy każdej wizycie profilaktycznej. Warto samemu co jakiś czas zajrzeć psu lub kotu do pyska – opiekun, który zna wygląd dziąseł swojego zwierzęcia, zauważy nową zmianę wcześniej niż my na wizycie raz w roku.

Profilaktyka polega na ograniczaniu przewlekłego zapalenia dziąseł, które sprzyja rozrostom: codzienne szczotkowanie, regularne usuwanie kamienia na sanacji, leczenie choroby przyzębia. Jeśli zauważysz, że w miejscu usuniętej zmiany znowu coś rośnie, dziąsło krwawi, ząb się rozchwiał albo pojawiła się nowa narośl gdziekolwiek w jamie ustnej – umów się od razu, nie czekaj na termin kontroli.