Choroby autoimmunologiczne skóry u psa i kota (pęcherzyca, toczeń)

Choroby autoimmunologiczne skóry to grupa schorzeń, w których układ odpornościowy błędnie rozpoznaje własne komórki skóry jako obce i je niszczy. Nie są zaraźliwe i nie wynikają z zaniedbania – przyczyna leży w zaburzonej regulacji odporności, a u części pacjentów wyzwalaczem bywa nasłonecznienie, infekcja lub niektóre leki. Chorują zwykle psy i koty w średnim wieku, a pewne rasy, na przykład akity, chow-chow, jamniki czy owczarki, wykazują większą skłonność.

Najczęstsza jest pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus), w której przeciwciała rozrywają połączenia między komórkami naskórka. Powstają krosty i grube żółtawe strupy – najpierw na grzbiecie nosa, małżowinach usznych i wokół oczu, u kotów także na opuszkach i wokół pazurów. Toczeń krążkowy (toczeń skórny) zajmuje głównie lusterko nosa: nos traci pigment i bruzdowanie, robi się gładki, szary, pokrywa się nadżerkami i strupami; to jedna z przyczyn przebarwień skóry. Toczeń układowy jest chorobą całego organizmu – oprócz zmian skórnych daje gorączkę, bóle stawów i uszkodzenie nerek.

Do tej grupy zaliczamy też zapalenie naczyń (vasculitis), w którym proces zapalny uszkadza drobne naczynia krwionośne: brzegi małżowin usznych, koniuszek ogona i opuszki ulegają martwicy, powstają owrzodzenia i blizny. Panniculitis to zapalenie tkanki podskórnej, dające bolesne, pękające guzki z wyciekiem tłustej treści. U psów, szczególnie owczarków niemieckich, występuje czyraczyca odbytu (przetoki okołoodbytowe) – przewlekłe, bolesne owrzodzenia i przetoki wokół odbytu o podłożu immunologicznym, które utrudniają oddawanie kału.

Bez leczenia zmiany rozszerzają się, nadżerki ulegają wtórnemu zakażeniu bakteryjnemu, a pacjent cierpi z powodu bólu i świądu. W chorobach układowych nieleczony proces zagraża życiu.

Diagnostyka

Choroby autoimmunologiczne z wyglądu przypominają wiele innych schorzeń – piodermię, grzybicę, nużycę czy alergię – dlatego pierwszym krokiem jest wykluczenie tych częstszych przyczyn. W trakcie wizyty wykonujemy pełną diagnostykę dermatologiczną: cytologię ze świeżej krosty lub spod strupa, zeskrobiny i trichogram. W pęcherzycy cytologia bywa bardzo pomocna, bo pokazuje charakterystyczne oderwane komórki naskórka otoczone komórkami zapalnymi, bez bakterii – to wskazówka, że mamy do czynienia z procesem immunologicznym, a nie zakażeniem.

Rozpoznanie ostateczne stawia się wyłącznie na podstawie badania histopatologicznego, czyli oceny wycinka skóry pod mikroskopem. Biopsję sztancową wykonujemy na miejscu, w sedacji lub znieczuleniu miejscowym: pobieramy kilka wycinków z różnych, najświeższych zmian, bo od trafnego wyboru miejsca zależy jakość wyniku. Ważne, żeby przed biopsją nie stosować leków przeciwzapalnych ani immunosupresyjnych, jeśli to możliwe – zacierają obraz i mogą uniemożliwić rozpoznanie; dlatego nie odstawiaj ich sam, ale porozmawiaj z nami wcześniej. Wycinki wysyłamy do histopatologów, z którymi stale współpracujemy; na wynik czekamy od tygodnia do miesiąca.

Ponieważ leczenie immunosupresyjne obciąża organizm, przed jego rozpoczęciem wykonujemy badania krwi i moczu w naszym laboratorium – morfologię i biochemię z oceną wątroby i nerek. Przy podejrzeniu tocznia układowego rozszerzamy diagnostykę o badania specjalistyczne, między innymi w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych, oraz ocenę stawów i nerek. Przy czyraczycy odbytu badanie wykonujemy w sedacji, żeby ocenić głębokość przetok i wykluczyć inne przyczyny zmian w tej okolicy. Wynik histopatologii omawiamy z Tobą osobiście na konsultacji i przesyłamy e-mailem z opisem.

Leczenie

Celem leczenia jest wyciszenie nieprawidłowej reakcji odpornościowej i utrzymanie jej pod kontrolą. Stosujemy leki immunosupresyjne, czyli hamujące układ odpornościowy – początkowo w dawkach wyższych, aż do ustąpienia zmian, a potem stopniowo zmniejszanych do najniższej dawki, która utrzymuje remisję. Ten etap wymaga cierpliwości: zbyt szybkie zmniejszanie dawki kończy się nawrotem, a zbyt wolne – działaniami niepożądanymi. Nie podajemy tu nazw leków, bo dobór zależy od gatunku, rozpoznania, wieku i wyników krwi; plan ustalamy indywidualnie i omawiamy z Tobą, co i jak długo podawać.

W łagodniejszych postaciach, na przykład w toczniu krążkowym ograniczonym do nosa, oraz w czyraczycy odbytu dużą rolę odgrywa leczenie miejscowe: maści immunosupresyjne nakładane bezpośrednio na zmiany, ochrona nosa przed słońcem i unikanie wyzwalaczy. Przy czyraczycy leczenie miejscowe łączymy zwykle z leczeniem ogólnym, a u części psów pomaga też zmiana diety, bo choroba współistnieje z zapaleniem jelit. W zapaleniu naczyń szukamy przyczyny – przebyte zakażenie, lek, szczepienie – i eliminujemy ją, jeśli to możliwe.

Wtórne zakażenia bakteryjne leczymy równolegle, na podstawie cytologii, bo maskują obraz choroby i pogarszają odpowiedź na leczenie. Przez cały czas trwania immunosupresji kontrolujemy badania krwi i moczu – początkowo częściej, potem co kilka miesięcy – żeby wychwycić obciążenie wątroby, nerek lub szpiku, zanim da objawy. Pacjent w immunosupresji jest bardziej podatny na infekcje, dlatego każdą gorączkę, apatię, częstsze oddawanie moczu czy ropne zmiany na skórze trzeba zgłosić szybko.

Rokowania i życie z chorobą

Choroby autoimmunologiczne skóry są w większości przewlekłe – nie mówimy o wyleczeniu, lecz o remisji, czyli okresie bez objawów przy jak najmniejszej dawce leków. U części pacjentów udaje się z czasem całkowicie odstawić leczenie, u innych trzeba je prowadzić do końca życia. Rokowanie zależy od postaci choroby: toczeń krążkowy i pęcherzyca liściasta zwykle dobrze poddają się kontroli, natomiast toczeń układowy, rozległe zapalenie naczyń i zaawansowana czyraczyca są poważniejsze i wymagają ścisłej współpracy. Znaczenie ma też to, jak pacjent toleruje leki – u niektórych zwierząt działania niepożądane ograniczają wybór leczenia.

Życie z chorobą wymaga rutyny: podawanie leków o stałych porach, ochrona nosa i uszu przed słońcem, unikanie zbędnych szczepień i leków bez konsultacji, obserwacja skóry i zapisywanie, kiedy zmiany wracają. Wizyty kontrolne z badaniami krwi planujemy w stałym rytmie, a każdy nawrót traktujemy jako sygnał do korekty leczenia, nie jako porażkę. Jeśli zmiany wracają mimo leczenia, wykonujemy ponowną cytologię, żeby odróżnić nawrót choroby od wtórnego zakażenia, które leczy się zupełnie inaczej.

Warto pamiętać, że blizny i trwałe odbarwienia nosa mogą pozostać nawet po skutecznym leczeniu – to ślad choroby, nie jej aktywność. Przewlekle uszkodzona, pozbawiona pigmentu skóra nosa jest jednak bardziej narażona na rozwój nowotworu, dlatego każde nowe zgrubienie lub niegojące się owrzodzenie w tym miejscu sprawdzamy cytologicznie. Pacjent skierowany wraca do lekarza prowadzącego z wynikiem histopatologii i planem leczenia.